PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

JLN. Kesehatan no 77 Tlp ( 0233 ) 281043 – 281189 MAJALENGKA 45411

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO: RSUD/ 702/ / I/ 2011

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Afif Syaeful H., S.Si.,Apt Jabatan : Ketua

2. Nama : Tika Aprilyantini R, AMG Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Enda Suhenda JabataN : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Majalengka Tanggal 5 Januari 2011 Nomor: RSUD/ 042/
21 / KPTS/ I/ 2011, selaku Panitia Pemeriksa Barang telah memeriksa barang dengan teliti, barang
sebagai daftar lampiran yang diserahkan oleh Pimpinan UD. As Salam Jl. Raya Cipadung Karyamukti
Panyingkiran Majalengka berdasarkan Surat Pesanan Nomor: RSUD/ 604/ / I/ 2011, Tanggal
Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas.
Dengan kesimpulan sebagai berikut:
a. Terdapat baik sesuai Surat Pesanan/ SPK/ Kontrak
b. Kurang/ Tidak/ Baik
Barng yang terdapat baik kami beri tanda (V) yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada
Bendahara Barang sedangkan yang tidak, kami beri tanda (X) dan akan kami kembalikan kepada
rekanan.
Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. Nama : Afif Syaeful H., S.Si.Apt

Tanda tangan : …………………………………

REKANAN
2. Nama : Tika Aprilyantini R, AMG

Tanda tangan : …………………………………

3. Nama : Enda Suhenda

H. AMIRUDIN Tanda tangan : ………………………………..

Lampiran: Berita Acara Pemeriksaan Barang
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
1 Keramik 30/30 putih polos 15 Dus 30.000 450.000
2 Keramik 30/30 maron 12 Dus 40.000 480.000
3 Pasir pasang 1 Kol 160.000 160.000
4 Kran wastafel 5 Buah 50.000 250.000
5 Semen 3 Sak 53.500 160.500
6 Selang fleksibel 10 Buah 25.000 250.000
7 Shipon 2 Buah 50.000 100.000
8 Kran ½ inch 10 Buah 15.000 150.000
9 Paralon ½ inch 1 Batang 15.000 15.000
10 Paralon ¾ inch 1 Batang 17.500 17.500
11 Lem tangit 2 Buah 6.000 12.000
12 Pasir urug 2 Truk 250.000 500.000
13 Paralon 1 inch 4 Batang 22.500 90.000
14 Kni 1 inch 5 Buah 3.500 17.500
15 Tee 1 inch 4 Buah 3.500 14.000
16 Lem 4 Buah 6.000 24.000
17 Loster 1 Buah 35.000 35.000
18 Semen putih 5 Kg 2.500 12.500
19 Pisau potong keramik 1 Buah 20.000 20.000
20 Paralon 3 inch 12 Batang 37.500 450.000
21 Kni 3 inch 4 Buah 7.000 28.000
22 Seng 6 Meter 14.000 84.000
23 Papan alba 2 m 8 Lembar 11.000 88.000
24 Paku 7 1 Kg 11.000 11.000
25 Vlock 4 Buah 3.500 14.000
26 Besi 8 Batang 50.000 400.000
27 Take Wood 2 Lembar 83.500 167.000
28 Axa Politur 2 Kaleng 25.000 50.000
29 Tarikan 6 Buah 10.000 60.000
30 Kunci 808 1 Buah 8.000 8.000
31 Triplex 5 mm 1 Lembar 50.000 50.000

Jumlah Rp 4.168.000
PPN 10% Rp 416.800
Jumlah Total Rp 4.584.800

Majalengka, 26 Januari 2011

PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. Nama : Afif Syaeful H., S.Si.Apt

Tanda tangan : …………………………………

REKANAN
2. Nama : Tika Aprilyantini R, AMG

Tanda tangan : …………………………………

3. Nama : Enda Suhenda

H. AMIRUDIN Tanda tangan : ………………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
JLN. Kesehatan no 77 Tlp ( 0233 ) 281043 – 281189 MAJALENGKA 45411

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO: RSUD/ 704/ / I/ 2011

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. H. AMIRUDIN : Pimpinan UD. Assalam

Jl. Raya Cipadung Karyamukti Majalengka
Yang dalam hal ini disebut Pihak Ke I (Satu)

2. NURSINAH : Pemegang Barang Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka

Jl. Kesehatan NO. 77 Majalengka
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke II (Dua)

Dengan ketentuan-ketentuan seperti di bawah ini:

1. Pihak Pertama sesuai dengan surat pesanan NO: RSUD/ 604/ / I/ 2011, Tanggal Delapan
Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas telah menyerahkan Barang kepada Pihak
Kedua dalam keadaan baik.
2. Pihak Kedua telah menerima barang tersebut dari Pihak Pertama yang jumlah dan perinciannya
terlampir.
3. Pengaturan, penggunaan dan pemeliharaan atas barang tersebut terhitung sejak tanggal serah
terima barang ini menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, dalam rangkap 3
(Tiga) dan dipergunakan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Kesatu

NURSINAH H. AMIRUDHIN
NIP. 19591206 197811 2 001

Mengetahui
Direktur RSUD Majalengka

H. ALIMUDIN, S.Sos, MM
NIP. 19610910 198203 1 015
Lampiran: Berita Acara Serah Terima Barang
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
1 Keramik 30/30 putih polos 15 Dus 30.000 450.000
2 Keramik 30/30 maron 12 Dus 40.000 480.000
3 Pasir pasang 1 Kol 160.000 160.000
4 Kran wastafel 5 Buah 50.000 250.000
5 Semen 3 Sak 53.500 160.500
6 Selang fleksibel 10 Buah 25.000 250.000
7 Shipon 2 Buah 50.000 100.000
8 Kran ½ inch 10 Buah 15.000 150.000
9 Paralon ½ inch 1 Batang 15.000 15.000
10 Paralon ¾ inch 1 Batang 17.500 17.500
11 Lem tangit 2 Buah 6.000 12.000
12 Pasir urug 2 Truk 250.000 500.000
13 Paralon 1 inch 4 Batang 22.500 90.000
14 Kni 1 inch 5 Buah 3.500 17.500
15 Tee 1 inch 4 Buah 3.500 14.000
16 Lem 4 Buah 6.000 24.000
17 Loster 1 Buah 35.000 35.000
18 Semen putih 5 Kg 2.500 12.500
19 Pisau potong keramik 1 Buah 20.000 20.000
20 Paralon 3 inch 12 Batang 37.500 450.000
21 Kni 3 inch 4 Buah 7.000 28.000
22 Seng 6 Meter 14.000 84.000
23 Papan alba 2 m 8 Lembar 11.000 88.000
24 Paku 7 1 Kg 11.000 11.000
25 Vlock 4 Buah 3.500 14.000
26 Besi 8 Batang 50.000 400.000
27 Take Wood 2 Lembar 83.500 167.000
28 Axa Politur 2 Kaleng 25.000 50.000
29 Tarikan 6 Buah 10.000 60.000
30 Kunci 808 1 Buah 8.000 8.000
31 Triplex 5 mm 1 Lembar 50.000 50.000

Jumlah Rp 4.168.000
PPN 10% Rp 416.800
Jumlah Total Rp 4.584.800

Majalengka, 26 Januari 2011

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan
Pihak Ke II Pihak Ke I

NURSINAH H. AMIRUDHIN
NIP. 19591206 197811 2 001 Pimpinan

Mengetahui
Direktur RSUD Majalengka

H. ALIMUDIN, S.Sos, MM
NIP. 19610910 198203 1 004