PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECALUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

nomor : 900/ /02/2013 050

Pada hari ini : Jumat 22 Fbruari 2013, Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Penerima hasil Pekerjaan pada UPTD. Puskesmas Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pecalungan nomor 050/06/I/2013 Tanggal 15 Februari 2013 telah
menerima barang dengan lengakp:

PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

Nama Kegiatan : Penyediaan ATK
Nama Pekerjaan : Belanja ATK

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

1 Stop Map Folio 100 biji 600 60.000
2 Binder 4 pak 35.000 140.000
3 snelhekter 200 biji 600 120.000
4 tinta printer (blue prin) 10 botol 30.000 300.000
5 HVS (sidu) 20 rim 37.000 740.000
6 calkulator (citizen) 2 bh 50.000 100.000
7 lem cair 10 btl 10.000 100.000
8 karbon 1 pak 40.000 40.000
9 Folder Arsip 5 biji 15.000 75.000
10 buku folio 4 biji 25.000 100.000
11 buku tulis 20 biji 3.000 60.000
12 ballpoin (standar) 50 biji 1.200 60.000
13 snelhekter plastik 10 biji 6.000 60.000
14 perforator 2 biji 30.000 60.000
15 lakban besar 10 biji 10.000 100.000
16 klip besar 4 pak 15.000 60.000
17 isi cutter 5 pak 5.000 25.000
TOTAL 2.200.000

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Mengetahui
Pejabat Penerima hasil Pekerjaan
Kuasa Pengguna Anggaran

Eko Marfianto
Dr. Dewi Caturriny
NIP. 19800323 200801 1 004
NIP. 19760816 200101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECALUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

nomor : 900/ /02/2013 050

Pada hari ini : Jumat 22 Fbruari 2013, Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Penerima hasil Pekerjaan pada UPTD. Puskesmas Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pecalungan nomor 050/06/I/2013 Tanggal 15 Februari 2013 telah
menerima barang dengan lengakp:

PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

Nama Kegiatan : Penyediaan Peralatan Rumah Tangga
Nama Pekerjaan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

1 sapu lantai 2 bks 10.000 20.000
2 sabun cuci tangan (didi) 5 bks 10.000 50.000
3 pembersih lantai (super pel) 9 biji 5.000 45.000
4 Pewangi ruangan (stella) 20 biji 8.000 160.000
5 kain pel 2 buah 15.500 31.000
6 tissue 10 pak 12.000 120.000
7 tongkat pel 1 btl 74.000 74.000
TOTAL 500.000

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Mengetahui
Pejabat Penerima hasil Pekerjaan
Kuasa Pengguna Anggaran

Eko Marfianto
Dr. Dewi Caturriny
NIP. 19800323 200801 1 004
NIP. 19760816 200101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PECALUNGAN
Jl. Raya Pecalungan- Subah Batang 51262 (0285) 7878963

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

nomor : 03 /04/2013 050

Pada hari ini : Selasa 23 April 2013, Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Penerima hasil Pekerjaan pada UPTD. Puskesmas Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pecalungan nomor 050/06/I/2013 Tanggal 15 Februari 2013 telah
menerima barang dengan lengakp:

PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

Nama Kegiatan : Penyediaan ATK
Nama Pekerjaan : Belanja ATK

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

1 Stop Map Folio 200 biji 600 120.000
2 Spidol marker 3 pak 62.000 186.000
3 Spidol white board 3 pak 60.000 180.000
4 Snelhekter kertas 200 biji 600 120.000
5 Flash disk 80 buah 80.000 160.000
6 Tinta printer 4 botol 30.000 120.000
7 HVS 70 gr 10 rim 37.000 370.000
8 Tinta sempel 10 botol 5.000 50.000
9 Bak stempel 2 buah 8.100 16.200
10 Isi staples 20 pak 2.500 50.000
11 Penggaris mika 2 biji 4.000 8.000
12 Pita ketik 1 biji 16.000 16.000
13 karbon 1 pak 45.000 45.000
14 Cutter besar 2 biji 15.000 30.000
15 gunting 2 biji 15.000 30.000
16 Folder arsip 2 biji 15.000 30.000
17 Buku folio isi 200 2 buah 25.000 50.000
18 Buku tilis isi 38 10 buah 3.000 30.000
19 Ballpoin faster 30 buah 2.500 75.000
20 Ballpoint standar 4 buah 1.200 4.800
21 Pensil 2B 2 pak 18.000 36.000
22 Klip kertas 2 pak 15.000 30.000
23 Kertas bufallo 1000 buah 500 500.000
24 Tipe ex 9 buah 7.000 63.000
25 Snelhekter plastik 20 buah 6.000 120.000
TOTAL 2.440.000

Setelah Tim Pemeriksa barang Mengadakan pemeriksaan secara seksama dengan penuh rasa
Tanggung Jawab maka hasil pemeriksaan dapat disimpulkan barang dalamkeaddan baik dan
lengkap.
 Demikian Berita acara ini kami buat denganSebenar benarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya

PEJABAT PENGADAAN PEJABAT PENERIMA HASIL KEGIATAN

UPTD PUSKESMAS PECALUNGAN UPTD PUSKESMAS PECALUNGAN

HIMAWAN PURWO HANDUTO. SKM EKO MARFIANTO

NIP.19770228 199702 1 001 NIP.19800323 200801 1 004

MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS PECALUNGAN

dr.DEWI CATURRINY
NIP.19760816 2011 01 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Dinas Kesehatan
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Bandar I
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Bandar I
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Limpung
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Limpung
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Bawang
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Bawang
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Gringsing I
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Gringsing I
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Subah
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

BERITA ACARA SURVEY HARGA

nomor : 050 / Survey / / VII / 2011

Pada hari ini……………..Tanggal………...……...Bulan ……………….Tahun Dua Ribu Duabelas (

2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang nomor 050/9.a/I/2012 Tanggal 3 Januari 2012

A. PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1. Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Cleaning Service Puskesmas Subah
3. Spesifikasi Teknis : Terlampir

B. PENYEDIA BARANG/JASA
1. Nama Penyedia Barang/Jasa :
2. Nama Pemilik/Jabatan :
3. Alamat :

Adapun daftar harga yang ditetapkan oleh penyedia barang/jasa sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Pemberi Preferensi Harga

Pejabat Pembuat Komitmen

….......................................................... HIMAWAN PH, SKM

NIP. 19770228 199702 1 001