SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN HADIR MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

PESANTREN ISLAM AL IRSYAD TENGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : .......................................................................................................
No. KTP (NIK) : .......................................................................................................
Usia : .......................................................................................................
No. HP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
sebagai orang tua/wali dari santriwan/wati Pesantren Islam Al Irsyad Tengaran:
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Kelas :

Menyatakan bahwa :
1. Kami siap melepas dan merelakan putra/i kami untuk berangkat masuk pesantren mengikuti
pembelajaran tatap muka (PTM) semester 1 TP. 2021/2022.
2. Kami siap mengikuti segala ketentuan yang tercantum dalam buku protokol kesehatan
Pesantren Islam Al Irsyad dan ketentuan lain yang terkait dalam kegiatan pembelajaran tatap
muka (PTM) di pesantren selama masa pandemi Covid-19.
3. Putra/i kami saat ini dalam keadaan sehat tidak mengalami gejala mengarah Covid-19
(batuk, flu, demam dll) serta dan tidak mempunyai penyakit komorbid.
4. Apabila di kemudian hari putra/i kami mengalami gejala/indikasi/terkonfirmasi Covid-19,
maka kami siap mengikuti ketentuan protokol kesehatan yang ditentukan
pesantren/pemerintah.
5. Apabila putra/i kami mengalami sakit yang membutuhkan penanganan lanjut dan tidak
memungkinkan dirawat di pesantren/lembaga kesehatan setempat, maka kami siap
menjemput/memfasilitasi kepulangan putra/i kami.
6. Kami siap dan rela untuk sementara tidak menjenguk putra/i kami selama di pesantren untuk
mendukung kondusivitas pembelajaran dan penerapan protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Semoga Allah Ta’ala
memberikan pertolongan dan keberkahan.

.................................., ........-...........- 2021

Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

..................................................................