Kandeman, …………………….

20

Kepada
Yth. Dokter Jaga
Puskesmas Kandeman
di
TEMPAT

Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kel :
Alamat :
No.Kartu :

Pada Pemeriksaan Kami mendapatkan ;

1. Subyektif :

2. Obyektif :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Yang merujuk

( K U S D I N O,AMK )