KLINIK PRATAMA HAMIDAH 2

Alamat : Jl. Besar Pantai Labu Psr 4,5 Dusun. Tani - B Desa Sidodadi - R Kec. Beringin, D.
Serdang

Nomor : …… /SR – KPH2/ 2020

SURAT RUJUKAN PRB

Yth, T.S. Dokter Ahli :

Rumah Sakit :
Dokter Spesialis Penyakit : ………………………………..

Dengan Hormat,
Bersama Surat Ini mohon pemeriksaan/ pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Sementara :

Atas Kerja sama yang baik ini, kami ucapkan terimakasih.

Beringin, …………………….. 2020

Salam Sejawat,

Dokter Jaga

( dr……………………………..)