Lampiran Contoh Surat Rujukan Puskesmas Pengarayan

Divisi Regional : REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang : KAYU AGUNG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan
:
Puskesmas/ Dokter Kode :
:
Keluarga Kode :
:
Kabupaten/ Kota

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RS :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur :
No.Kartu BPJS : Status : ( Utama/Tanggungan ( L/P
Diagnosa : ) )
Telah diberikan :

Pengarayan, 2023
Dokter, Petugas Pengarayan

………………………………………………..
NIP.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon control selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………………………….. Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : …………………. ……………….. Tgl ……………………….
Lain-lain : ……………………………………………………..

Dokter RS,

( …………………………………... )