Desa/Kelurahan Cantik

Desa/Kelurahan Cinta Statistik

IDENTIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN DAN STUNTING

PROVINSI SUMATERA SELATAN
PENGENALAN TEMPAT
1. PROVINSI SUMATERA SELATAN

2. KABUPATEN/KOTA

3. KECAMATAN

4. KELURAHAN/DESA

5. SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT (SLS)

6. TANGGAL PENDATAAN ……………………………………….. S.D. ………………………………………………..

7. NAMA PETUGAS

8. NAMA AGEN STATISTIK

BLOK I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Lengkap Responden
2. Nama Kepala Keluarga
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) (*mohon sertakan Foto KTP Responden)
4. Nomor Kartu Keluarga (*mohon sertakan Foto KK Responden)
5. Cek apakah NIK dan KK sesuai prelist 1. Ya 2. Tidak (Data Baru)
6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
7. a. Status Perkawinan 1. Tidak Kawin
2. Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
b. Jika sudah kawin, apakah memiliki buku nikah 1. Ya
2. Tidak
3. Ada tapi hilang
8. Apakah alamat sesuai kartu identitas 1. Ya 2. Tidak
9. Alamat Sekarang
 BLOK II. DATA DASAR RUMAH TANGGA
1. Berapa jumlah anggota rumah tangga? ……………orang
2. Berapa jumlah keluarga yang ada dalam rumah tangga? ……………keluarga
3. Jumlah anggota rumah tangga laki-laki dewasa (di atas 17 tahun) yang a. Sedang bersekolah................orang
masih hidup
b. Bekerja ……..orang
c. Tidak bekerja ……..orang
4. Jumlah anggota rumah tangga perempuan dewasa (di atas 17 tahun) a. Sedang bersekolah................orang
yang masih hidup
b. Bekerja ……..orang
c. Tidak bekerja ……..orang
5. Jumlah anak laki-laki (di bawah 17 tahun) yang masih hidup a. Sedang bersekolah................orang
b. Tidak bersekolah …….orang
6. Jumlah anak perempuan (di bawah 17 tahun) yang masih hidup a. Sedang bersekolah................orang
b. Tidak bersekolah …….orang
7. Apakah ada di rumah anda a. Anak yatim …….orang
b. Janda …….orang
c. Disabilitas …….orang
d. Anak Stunting …….orang
e. Ibu hamil …….orang
8. Apakah ada orang/ anak menderita penyakit kronis/ menahun dirumah a. Ya
anda
b. Tidak
 BLOK III. KETERANGAN PERUMAHAN
1. Akses jalan masuk ke rumah responden 1. Jalan Beton
2. jalan Aspal
3. Jalan Paving Block
4. Jalan Tanah
2. Kondisi rumah responden 1. Tidak Layak Huni
2. Layak Huni
3. a. Status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri
sekarang
2. Kontrak/sewa
3. Bebas sewa
4. Dinas
5. Lainnya (sebutkan)
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang 1. Milik sendiri
2. Milik orang lain
3. Tanah Negara
4. Lainnya (sebutkan)
4. Luas lantai …………..m2
5. Jumlah kamar tidur …………..kamar
6. Sumber utama air minum 1. Air kemasan bermerk
2. Air isi ulang
3. Leding meteran
4. Sumur bor/pompa
5. Sumur terlindung
6. Sumur tak terlindung
7. Mata air terlindung
8. Mata air tak terlindung
9. Air sungai/waduk/danau
10. Air hujan
11. Lainnya
7. Jika menggunakan air PDAM, berapa nomor ID pelanggan
8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran
2. Langganan
3. Tidak membeli
 BLOK III. KETERANGAN PERUMAHAN
9. a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN
2. Listrik bukan PLN
3. Bukan listrik
b. Jika Listrik PLN, daya yang terpasang 1. 450 watt
2. 900 watt
3. 1.300 watt
4. 2.200 watt
5. Tanpa meteran
c. Jika Listrik PLN, berapa nomor ID pelanggan
10. Bahan bakar/energi utama untuk memasak : 1. Listrik
2. Gas LPG
3. Gas kota/biogas
4. Minyak tanah
5. Briket
6. Arang
7. Kayu bakar
8. Tidak memasak di rumah
11. Jika menggunakan gas kota, berapa nomor ID pelanggan
12. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama 4. Tidak ada
13. Jenis kloset 1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cepluk/cubluk
4. Tidak pakai
14. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki
2. SPAL
3. Lubang tanah
4. Kolam/sawah/sungai
5. Tanah lapang/kebun
6. Lainnya
 BLOK IV. KEPEMILIKAN ASET
1. Rumah tangga responden memiliki aset bergerak:
a. Tabung gas 5,5 kg lebih 1. Ya 2. Tidak
b. lemari es/kulkas 1. Ya 2. Tidak

c. AC 1. Ya 2. Tidak
d. Telepon/telepon selular 1. Ya 2. Tidak
e. televisi 1. Ya 2. Tidak
f. Emas/perhiasan dan tabungan (senilai 10 gram emas) 1. Ya 2. Tidak
g. Komputer/Laptop 1. Ya 2. Tidak
h. Sepeda 1. Ya 2. Tidak
i. Sepeda motor 1. Ya 2. Tidak
j. Mobil 1. Ya 2. Tidak
k. Perahu 1. Ya 2. Tidak
2. a. Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di tempat lain? 1. Ya 2. Tidak
b. Jika ya, berapa m2? : ……………………m2
3. a. Apakah memiliki Lahan/ Tanah di tempat lain? 1. Ya 2. Tidak
b. Jika ya, berapa m2? : ……………………m2
4. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): a. Sapi
b. Kerbau
c. Kuda
d. Babi
e. Kambing
f. Domba
g. Ayam
h. Bebek
 BLOK V. KEIKUTSERTAAN PROGRAM
1. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki usaha sendiri? 1. Ya 2. Tidak
b. Jika Ya, Sebutkan ……………..orang
2. a. Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki utang cicilan
1. Ya 2. Tidak
untuk usaha
b. Jika Ya, Sebutkan ……………..orang
3. Keikut sertaan ART dalam program bantuan pemerintah
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS) 1. Ya 2. Tidak
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa Miskin (BSM) 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, berapa orang ……………..orang
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/BPJS (dibiayai oleh APBD dan APBN) 1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, berapa orang ……………..orang

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri (dibiayai sendiri ) 1. Ya 2. Tidak
e. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan) 1. Ya 2. Tidak

f. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak

g. Beras untuk orang miskin (RASKIN) 1. Ya 2. Tidak
h. Bantuan Pangan Non Tunai 1. Ya 2. Tidak
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak

4. Apakah pernah menerima?

a. Bedah rumah tidak layak huni (RTLH) 1. Ya 2. Tidak
b. Etalase 1. Ya 2. Tidak
c. Gerobak usaha 1. Ya 2. Tidak
d. Alat kerja (perlengkapan tukang, Salon dan mekanik) 1. Ya 2. Tidak
e. Bantuan Presiden Usaha Mikro (BPUM) 1. Ya 2. Tidak
f. Lainnya (sebutkan)…………………. 1. Ya 2. Tidak
 BLOK VI. DAYA BELI DAN KEMAMPUAN MASYARAKAT
1. Apakah ART biasa mengkonsumsi daging/ telur /ikan /susu 1. Tidak pernah sama sekali
untuk kelengkapan konsumsi protein selama satu minggu?
2. Jarang
3. Rutin satu minggu sekali
2. Seberapa sering ART menggunakan/ pergi ke fasilitas 1. Tidak pernah sama sekali
kesehatan terdekat, misal PUSKESMAS, POLINDES,
PUSTU untuk melakukan cek kesehatan atau berobat jalan 2. Jarang

3. Rutin untuk melakukan cek kesehatan dan berobat

jalan

3. Apa tingkat pendidikan tertinggi dari anggota rumah 1. Sekolah Rakyat (SR)/SD/ kejar Paket A atau
tangga dewasa (termasuk Kepala Keluarga): Kurang
2. SMP atau Kejar Paket B
3. SMA atau Kejar Paket C
4. Diploma atau lebih
4. a. Apakah ada anak anak usia 7 s.d 16 tahun dirumah
tangga anda yang bersekolah (anak anak yang di biayai 1. Ya 2. Tidak
oleh rumah tangga anda):
b. Jika ada, berapa orang? PAUD….............orang
TK......................orang
SD…...................orang
SMP...................orang
SMA...................orang
DIII/S1…............orang
 BLOK VII. LAPANGAN USAHA
1. Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga dan Anggota Rumah Tangga
a. Pemulung 1. Ya 2. Tidak
b. Petani 1. Ya 2. Tidak

c. Peternak 1. Ya 2. Tidak
d. Buruh harian 1. Ya 2. Tidak
e. Pedagang kaki lima 1. Ya 2. Tidak
f. Wiraswasta 1. Ya 2. Tidak
g. Polisi/TNI/PNS 1. Ya 2. Tidak
h. Karyawan swasta 1. Ya 2. Tidak
i. Sopir 1. Ya 2. Tidak
j. Jasa (ojek motor, Kurir, dll) 1. Ya 2. Tidak
k. Pengrajin 1. Ya 2. Tidak
l. Guru 1. Ya 2. Tidak
m. Tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
o. Tukung cukur 1. Ya 2. Tidak
p. Tukang kayu 1. Ya 2. Tidak
q. Tukang bangunan 1. Ya 2. Tidak

r. Lainnya sebutkan: ………………………………………. 1. Ya 2. Tidak

2. Total pendapatan rumah tangga 1. dibawah Rp.500.000
2. Rp.500.000 s.d Rp.1 juta
3. Rp. 1 juta s.d Rp. 2 juta
4. Rp. 3 juta s.d Rp. 4 juta
5. Rp 4 juta s.d > Rp. 5 juta
3. Pengaruh apa saja yang sangat berperan besar dalam penurunan 1. Umur (usia)
pendapatan ART responden?
2. Tingkat pendidikan (tahun)
3. Jam kerja (jam)
4. Sifat pekerjaan (tetap dan tidak tetap)
5. Jumlah tanggungan (orang)
 BLOK VII. LAPANGAN USAHA
4. Apabila Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kearifan lokal dalam
hal bantuan untuk peningkatan perkonomian masyarakat Kab/Kota, 1. Etalase
apa yang akan ART ajukan sebagai bentuk bantuan tersebut :
2. Gerobak (gerobak dagangan, Gerobak
pemulung)
3. Kursus keterampilan (mekanik, salon, tata
boga)

4. Perlengkapan kerja tukang kayu

5. Perlengkapan kerja mekanik

6. Bantuan modal kerja/ pinjaman lunak

7. Lainnya (sebutkan):

…………………………………………...

…………………………………………...
 BLOK VIII. KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
1. Apakah Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga yang telah menikah 1. Sudah memiliki
telah memiliki buku nikah:
2. Belum memiliki
2. Apakah Para Laki laki dan Perempuan Dewasa Anggota Keluarga 1. Sudah memiliki
telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Belum memiliki
3. Apakah Para Anak anak Laki laki dan Perempuan Anggota Keluarga 1. Sudah memiliki
telah memiliki Kartu Identitas Anak (KIA)
2. Belum memiliki
4. Apakah para anak laki laki dan perempuan telah memiliki Akte 1. Sudah memiliki
Kelahiran
2. Belum memiliki
 BLOK IX. AKSES TERHADAP MAKANAN
1. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART 1. Ya
LAINNYA KHAWATIR TIDAK AKAN MEMILIKI CUKUP
MAKANAN UNTUK DISANTAP KARENA KURANGNYA UANG 2. Tidak
ATAU SUMBER DAYA LAINNYA?
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
2. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA 1. Ya
ANDA/ART LAINNYA TIDAK DAPAT MENYANTAP MAKANAN
SEHAT DAN BERGIZI KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER 2. Tidak
DAYA LAINNYA? 3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
3. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA 1. Ya
HANYA MENYANTAP SEDIKIT JENIS MAKANAN KARENA
TIDAK MEMILIKI UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA? 2. Tidak
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
4. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA 1. Ya
PERNAH MELEWATKAN SATU WAKTU MAKAN PADA SUATU HARI
TERTENTU KARENA TIDAK MEMILIKI UANG ATAU SUMBER DAYA 2. Tidak
LAIN YANG CUKUP UNTUK MENDAPATKAN MAKANAN?
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
5. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART 1. Ya
LAINNYA MAKAN LEBIH SEDIKIT DARIPADA SEHARUSNYA
KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA? 2. Tidak
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
6. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA 1. Ya
KEHABISAN MAKANAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER
DAYA LAINNYA? 2. Tidak
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
7. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA 1. Ya
MERASA LAPAR TAPI TIDAK MAKAN KARENA KURANGNYA UANG
ATAU SUMBER DAYA LAINNYA UNTUK MENDAPATKAN MAKANAN? 2. Tidak
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
8. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA 1. Ya
TIDAK MAKAN SEHARIAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU
SUMBER DAYA LAINNYA? 2. Tidak
3. Tidak Tahu
4. Menolak menjawab
 BLOK X. PHOTO RUMAH DAN TAG LOKASI
1. Photo

2. Tag Lokasi