KUESIONER KEP

A. DATA RUMAH TANGGA

1. Nama kepala rumah tangga :
2. Kabupaten :
3. Kecamatan :
4. Desa :
5. Alamat rumah :
6. Banyak anggota keluarga :
7. Banyak anggota rumah tangga yang diwawancarai :

B. KETERANGAN ANGOTA RUMAH TANGGA

NAMA (1) NIK (2) HUB. JK STAT. TGL LAHIR USIA PEND. STAT. JENIS
RT (4) KAWIN (6) (7) TERAKHI PEKERJAA PEKERJAAN
(3) (5) R (8) N (9) (10)

KETERANGAN :
Kolom 3 :
1. Kepala rumah tangga 5. Menantu 9. Pembantu rumah tangga
2. Istri/suami 6. Cucu 10. Lainnya
3. Anak kandung 7. Mertua/orang tua
4. Anak angkat/ tiri 8. Family lain

Kolom 4 : 1. Laki-laki 2.Perempuan

Kolom 5 :
1. Belum nikah 3. Hidup bersama 5. Cerai mati
2. Menikah Cerai hidup 4. Cerai hidup

Kolom 8 :
1. Tidak/ belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/Ma
2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat D4/PT
4. Tamat SLTP/Mts

Kolom 9 :
1. Tidak bekerja 3. Sekolah
2. Bekerja

Kolom 10 :
1. PNS/POLRI/BUMN/BUMD 3. Wiraswasta 5. Nelayan 7.Lainnya
2. Pegawai swasta 4. Petani 6. Buruh
 C. KESEHATAN ANAK
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini, anak ibu pernah sakit?
a. Iya
b. Tidak
2. Bila Pernah sakit apa yang diderita?
a. Diare d. Infeksi Ringan(Batuk, Filek, Demam Biasa)
b. Campak
c. TBC
3. Apakah dalam 2 bulan terahir ini anak ibu di bawa ke posyandu?
a. Iya b. Tidak
4. Apakah mempunyai KMS?
a. Iya b. Tidak
5. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A?
a. Warna Merah
b. Warna Biru
c. Warna Merah dan Biru
d. Tidak Pernah
6. Apakah si anak mendapatkan Asi Eksklusif?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah sampai saat ini masih diberi Asi?
a. Iya
b. Tidak
8. Jika tidak, sampai umur berapa……..bulan?

D. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Untuk usia 0-59 bulan
BB (kg) TB(cm) Cara pengukuran
1. Berdiri
2. Terlentang

2. Untuk ibu hamil, nifas, remaja putri, WUS

BB (kg) TB(cm) Lila (cm)

3. Anggota rumah tangga lainnya

BB (kg) TB(cm)
E. Daftar Hidangan Makanan yang di Konsumsi