I. PENGENALAN TEMPAT
1 Propinsi :
2 Kabupaten/kota*) :
3 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT/RW : RT RW
7 No Urut bangunan/rumah
8 No urut rumah tangga
9 Alamat Rumah
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
c. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
________________________________________
F. Pola Aktifitas sehari-hari: H. Spiritual:
1 2 3 4 5 Taat beribadah Ya /Tdk
Pola Makan Kepercayaan yg berlawanan
Pola Minum dengan kesehatan Ya /Tdk
Istirahat Distress Spiritual Ya /Tdk
Pola BAK I. Psikososial:
Pola BAB Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Kebersihan diri Marah Ya / Tidak
Olahraga Sedih Ya / Tidak
Diisi TN/ Normal Ketakutan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Putus asa Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Stres Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Kurang interaksi dg orang lain Ya / idak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
dan zat adiktif Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Sarana Kesehatan Yang Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
digunakan: __________________________ Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Ditulis Anggota keluarga yg punya keluhan Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
______________________________________ Obesitas Ya / Tidak
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Status gizi kurang Ya /
Tidak
K. PEMERIKSAAN FISIK ( Untuk yg sakit sj)
Tanda Vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan 1 2 3 4 5
TD Laboratorium
Nadi GDP/2JPP/Acak
RR Asam Urat
BB dan TB Cholesterol
Suhu Hb
Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang Sonde
anisokor
Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/ Riwayat
Kaki kiri/ pengobatan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Anestesi daerah Alergi Obat
perifer
Jenis obat yang
dikonsumsi
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
13/2/2019 Diisi dari data Fungsi Tidak Memberikan Konseling Keluarga bisa
Kelg- Pemeriksaan Fisik kemampuan tentang Penanganan melakukan
Keluarga dalam Hipertensi asuhan perawatan
merawat ke anggota
Hipertensi keluarga yg
hipertensi (KM1)
HASIL INTERVENSI PIS-PK
HASIL
SEBELUM INTERVENSI SETELAH INTERVENSI
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KK KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KK KK
INTI BES INTI BES
AR AR
1. Keluarga
mengikuti T T T Y Y Y
program KB
2. Ibu melahirkan
(bersalin)
difasilitas N N
Pelayanan
Kesehatan
3. Bayi usia 0 -11
bulan diberikan N N
imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI
eksklusif bayi 0-6 Y Y
bulan
5. Pemantauan T T
pertumbuhan
Balita (2-59
bulan)
6. Penderita TB Paru
yg berobat sesuai
standar
7. Penderita
hipertensi yang
berobat teratur
8. Penderita
gangguan jiwa
(schizorpenia)
berobat dengan
benar
9. Tidak ada anggota
keluarga yang
merokok
10. Sekeluarga sudah
menjadi anggota
JKN
11. Mempunyai
sarana air bersih
12. Menggunakan
jamban keluarga