6 RT / RW -
9 Alamat Rumah Ds. Pasar Tebat Kec. Air Napal Kab. B/U
B. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga :Pakun
2
0 4 orang 0 1 orang
b. ∑ Anggota Keluarga
a. ∑ Anggota Keluarga
Laki-laki : 2..... diwawancara Laki-laki : 1........
Perempuan : 2..... Perempuan : ........
0 4 orang orang
c. ∑ Anggota Keluarga d. ∑ Anggota Keluarga
dewasa (≥15 thn) (6- 14 tahun)
Laki-laki :2 ..... Laki-laki : ........
Perempuan : 2..... Perempuan : ........
orang orang
e. ∑ Anggota Keluarga f. ∑ Anggota Keluarga
(12-59 bulan) Bayi (0-11 bulan)
Laki-laki : ........ Laki-laki : ........
Perempuan : ........ Perempuan : ........
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
3 1
1. Ya 2. Tidak P.5
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? (PDAM, sumur pompa, sumur
gali terlindung, mata air terlindung) 1
4
1. Ya 2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga,
dll)
Apakah tersedia jamban keluarga ?
5 1
1. Ya 2. Tidak P.7
1
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
8 kejiwaan secara teratur ?
1. Ya Blok III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ? 2
9
1. Ya 2. Tidak
Keterangan :
Data yang didapatkan pada Form ini, di inputkan ke dalam Tabel Indek Keluarga Sehat (IKS) pada Kolom
“Pertanyaan Rumah Tangga”
(tentang cara pengisian, perhitungan IKS dapat dilihat pada Materi “Petunjuk Penentuan Indeks Keluarga
Sehat (IKS)” )
2
C. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data Wahyu Indra Irawan
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data 2 Juli 2019
Kode Kolom 3 Hubungan dengan Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
3
Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1. Kepala Keluarga 6. Orang Tua 1=kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1= tidak pernah sekolah 5 = tamat SLTA 1 =Tidak kerja 6 = Petani
2. Istri/Suami 7. Famili Lain 2=blm kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = tdk tamat SD 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3. Anak 8. Pembantu 3=cerai hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI /BUMN/BUMD 8 = Buruh
4. Menantu 9. lainnya 4=cerai mati 4 = Tamat SLTP 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5. Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
4
1. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Tuliskan Nama dan Nomor 1 1 2 3
1
Urut Anggota Keluarga
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 Usia 54 50 23 19
4 NIK
II. PENDATAAN INDEKS KELUARGA SEHAT
2. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan / 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
1 1 1 1
1 JKN ?
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara Merokok ? 1 2 2 2
2 1. Ya (setiap hari, sering, kadang-kadang)
2. Tidak (Tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk Anggota Keluarga Berumur ≥ 15 tahun
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban ? 1 1 1 1
3
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saudara biasa menggunakan air bersih? 1 1 1 1
4
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didignosa menderita TB 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
5 (Paru) ?
1. Ya 2. Tidak P7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
6 (selama 6 bulan) ?
1. Ya P8 2. Tidak P8
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
8 darah tinggi/hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak P.10a
Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
1. Ya 2. Tidak P11
b. Hasil pengukuran tekanan darah 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Berlaku untuk Anggota Keluarga Wanita Berstatus Menikah (Usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota Keluarga laki-Laki Berstatus Menikah (Usia ≥ 10 Tahun)
5
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
1 1
11 ikut program Keluarga Berencana
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang Memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saat ibu melahirkan (Nama ..........................)
12 bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
PETUNJUK :
1. Data yang didapatkan pada Form ini diinputkan pada tabel Indeks Keluarga Sehat (IKS), pada kolom
yang sesuai, Misalnya : data yang didapat dari Ayah diinputkan pada kolom 1.Ayah, dan seterusnya.
2. Pengisian kuesioner Rumah Tangga dan Individu oleh petugas (pilihan jawaban Ya atau Tidak)
3. Interpretasi hasil pengisian kuesioner menjadi kategori N, Y, T untuk masing2 indikator
4. Kategori hasil pengisian kuesioner dikode menjadi ‘sesuai indicator’ (nilai 1) dan ‘tidak sesuai
indicator’ (nilai 0)
5. Menghitung nilai IKS :
N = Not applicable à indikator tersebut tidak mungkin ada pada anggota keluarga.
Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluarga yang
bersangkutan (misal: karena salah satu sudah mengikuti KB, atau tidak dijumpai adanya
penderita TB paru).
Y = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga SESUAI dengan indikator
(misal: ibu memang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan).
T = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga TIDAK SESUAI dengan
indikator (misal: ayah ternyata merokok).
6. Penilaian terhadap hasil rekapitulasi anggota keluarga pada satu indikator:
Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status Y, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 1
Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 0
6
Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status N, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung)
Jika dalam satu indikator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut
dalam satu keluarga akan bernilai 0 meskipun di dalamnya terdapat status Y atau N
Hasil : IKS Keluarga > 0,80 :keluarga sehat (memenuhi syarat kesehatan )
0,50-0,80 :keluarga pra-sehat (kurang memenuhi syarat kesehatan)
< 0,50 :keluarga tidak sehat(tidak memenuhi syarat kesehatan )
Keterangan :
Hasil Penilaian = Nilai x Bobot
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 – 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068