SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA…
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG

SUSUNAN PENGURUS DESA SIAGA AKTIF

DESA… KECAMATAN ARGA MAKMUR
KABUPATEN BENGKULU UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA …..

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percapatan terwujudnya masyarakat desa dan kelurahan
yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, perlu dikembangkan
desa dan kelurahan siaga aktif ;

Mengingat : b. bahwa dalam rangka mengembangkan desa siaga aktif perlu mengupayakan
adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkah antara semua pemangku
kepentingan, untuk itu dipandang perlu menetapkan desa siaga aktif melalui
Keputusan Kepala Desa…. :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 Kelurahan;
4. Kemenkes RI Nomor 564/ Menkes/ SK/ VIII/ 2016 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
5. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 374/Menkes/SK/V/2009 Tahun
2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun
2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggara Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif; Kerjasama antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI;
8. Berita Acara musyawarah Pembentukan Desa Siaga Aktif
tanggal………..2017
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa…. Kecamatan Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara
tentang Pengurus Desa Siaga Desa……. Dengan keanggotaan sebagaimana
terlampir pada keputusan ini ;
KEDUA : Menugaskan kepada Pengurus Desa Siaga Aktif, Desa……. Kecamatan Arga
Makmur Kabupaten Bengkulu Utara, sebagaimana dimaksud dalam dicantum
pertama keputusan ini untuk melaksanakan tugas tersebut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan kegiatan desa
siaga aktif di desa.
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya sumber
sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa/ kelurahan
siaga aktif.
3. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan desa.
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal 4 kali setahun
fasilitas pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja
kader kader pemberdayaan desa secara kesinambungan.
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong dan swadaya
masyarakat dalam mengembangkan desa siaga aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan desa.
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa dan ketua desa
siaga aktif tingkat kecamatan.

KETIGA : Petikan Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab ;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan catatan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA DESA……..

………………
Tembusan disampaikan : kepada Yth.
1. Bapak Kecamatan Arga Makmur
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

Lampiran :Susunan Pengurus Desa Siaga Aktif

Nomor :
Tanggal :
 SUSUNAN DESA SIAGA AKTIF
KECAMATAN ARGA MAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA
TAHUN 2017

1. PELINDUNG : CAMAT ARGA MAKMUR

2. PEMBINA : KEPALA DESA
3. KETUA :
4. SEKRETARIS :
5. BENDAHARA :
6. KADER YANKES :
7. KADER TABULIN :

8. POD :
9. KADER SURVAILANS :
10. KADER UKBM :

11. SATGAS BENCANA :

12. AMBULANCE DESA :

13. BANK DARAH :

……..,……………2017
KEPALA DESA……..

………………
 PEMBENTUKAN STRUKTUR DESA SIAGA

KETUA
………..

SEKRETARIS BENDAHARA
……….. ………..

KADER YANKES KADER SURVAILANS KADER UKBM KADER PENANGGULANGAN

……….. ……….. ……….. DARURAT DAN BENCANA
………..

KADER TABULIN POD KADER POSYANDU BANK DARAH AMBULANCE DESA

……….. ……….. ……….. ……….. ………..