PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO

DESA PENOMPO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO

KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : / / / / 2017

TENTANG
LOKASI POSYANDU LANSIA DI DESA PENOMPO KECAMATAN JETIS
KABUPATEN MOJOKERTO

KEPALA DESA

Menimbang :bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan bersumber

daya masyarakat yang di bentuk oleh masyarakat berdasarkan
inisiatif dan kebutuhan itu sendiri khususnya pada penduduk yang
memasuki usia pra lansia maupun lansia serta untu meningkatkan
jangkauan pelayanan kesehatan di masyarakat, sehingga perlu
dibentuk pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan lansia.
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah
2. Keputusan presiden republik indonesia nomor 49 tahun 2000 tentang
penataan LKMD atau sebutan lain
3. Peraturan pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang kewenangan
pemerintah dan kewenangan propinsi sebagai daerah otonom
4. Keputusan menteri dalam negeri nomor 53 tahun 2000tentang
pemberdayaan dan kesejahteraan keluarga
5. Keoutusan gubernur jawa timur nomor : 188/48/KTPS/013/2005
tentang kelompok kerja operasional (POKJANAL) posyandu provinsi
jatim
6. Peraturan daerah kabupaten mojokerto nomor : 17 tahun 2000 tentang
pembentukan lembaga kemasyarakatan di desa / kelurahan
7. Peraturan desa nomor : 06 tentang anggaran pendapatan dan belanja
desa
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk kelompok kerja operasional desa Penompo kecamatan
jetis kabupaten mojokerto. tahun 2017, dengan keanggotaan
sebagaimana lampiran keputusan ini.

Kedua : sebagaimana di maksud dalam diktum PERTAMA untuk :

Menyusun rencana pokjanal, meliputi fungsi dan kinerja posyandu
a. Mengkoordinasikan instansi/sektor terkait yang dapat
mendukung pembangunan manusia yang berkualitas
b. Memberikan bimbingan teknis kepada posyandu desa
c. Melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan
posyandu
d. Memformulasikan tugas-tugas yang berkaitan dengan :
1. Meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan lansia di
masyarakat
2. Mendekatkan pelayanan dan meningkatkan peran serta
masyarakat dan swasta dalam pelayanan kesehatan
disamping meningkatkan komunikasi antara masyarakat usia
pre lansia dan lansia
e. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepala desa

Ketiga : Segala biaya sebagai akibat di tetapkannya keputusan ini di

bebankan pada anggaran pendapatan desa

Keempat : keputusan ini berlaku mulai tanggal di tetapkan

Pada Tanggal :

KEPALA DESA PENOMPO

YAHKIYA
 LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala Desa Penompo
NOMOR : / / / /2017
TANGGAL :

PENETAPAN LOKASI POSYANDU LANSIA DI DESA PENOMPO KECAMATAN

JETIS
KABUPATEN MOJOKERTO

NO NAMA DUSUN LOKASI

1 POSYANDU LANSIA ANGGREK SIDOKALANG PONKESDES PENOMPO
2 POSYANDU LANSIA MAWAR PENOMPO PONKESDES PENOMPO
3 POSYANDU LANSIA MELATI SUKORAME PONKESDES PENOMPO
4 POSYANDU LANSIA BUGENFIL PLOSO KUNING PONKESDES PENOMPO

Pada tanggal :

KEPALA DESA

YAHKIYA
 LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala Desa Penompo
NOMOR : / / / /2017
TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA OPERASIONAL (POKJANAL)

POSYANDU LANSIA (ANGGREK) DESA PENOMPO

KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2017

NO JABATAN DALAM KELOMPOK KETERANGAN JABATAN

1 2 3
1 Penanggung jawab Ketua LPM
2 e. Ketua I Kades
f. Ketua II Ketua PKK
g. Sekretaris
h. Bendahara
3 Anggota-anggota

Pada Tanggal :

KEPALA DESA PENOMPO

YAHKIYA
 KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO

KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR : / / / / 2017

TENTANG TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA

KEPALA DESA PENOMPO

KEPALA DESA PENOMPO

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian desa sehat, kecamatan sehat, sehat,mojokerto sehat,
jawa timur sehat dan indonesia sehat, disadari perlunya dibentuk dan dikembangkan desa-desa
siaga sebagai basis berkembangnya desa siaga.
b. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar pemangku
kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun pengembangan desa siaga
melalui keputusan kepala desa.
Mengingat :
1. Undang-undang no.4 tahun 1984 tentang wabah penyakit menular (lembaran negara RI tahun
1984 no.20, tambahan lembaran negara RI no.3273)
2. Undang-undang no.23 tahun 1992 tentang kesehatan (lembaran negara RI tahun 1992 no.100
tambahan lembaran negara no.3495)
3. Undang-undang no 21 tahun 1994 tentang pemerintahan daerah (lembaran negara RI tahun 2004
no.125,tambahan lembaran negara RI no.4437)
4. Undang-undang no.23 tahun 2004 tentang perimbangan keuangan antara pemerintah pusat dan
pemerintah daerah (lembaran negara tahun 2004 no.126, tambahan lembaran negara no.4438)
5. Peraturan pemerintah no.40 tahun 1991 tentang penanggulangan wabah penyakit menular
(lembaran negara RI tahun 1991 no.3437, tambahan lembaran negara RI no.3447)
6. Keputusan menteri kesehtan RI no.974 / menkes/SK/V/2000
7. Keputusan menteri kesehatan RI no.951/menkes/SK/V/2000tentang upaya kesehatan dasar di
puskesmas
8. Keputusan menteri dalam negeri dan otonomi daerah no.9 tahun 2001 tentang kader
pemberdayaan masyarakat
9. Keputusan menteri kesehatan RI no.004 / menkes / SK /1 / 2003 tahun 2003 tentang kebijakan
dan strategis desentralisasi bidang kesehatan
10. Keputusan menteri kesehatan RI no.1202 / menkes / SK / VII / 2003 tahun 2003 tentang
indikator indonesia sehat 2010 dan pedoman penepatan indikator propinsi sehat dan kabupaten /
kabupaten sehat.
11. Keputusan menteri kesehatan RI no.154/ menkes / SK / X / 2003 tahun 2003 tentang standart
pelayanan minimal,bidang kesehatan di kabupaten/kabupaten
12. Keputusan menteri dalam negri no.126 tahun 2003 tentang bentuk produk-produk huum di
lingkungan pemerintahan desa
13. Keputusan menteri kesehatan RI no.128 / menkes / SK / II /2004 tahun 2004 tentang kebijakan
dasar puskesmas
14. Keputusan menteri kesehatan RI no 131 / menkes / SK / II / 2004 tahun 2004 tantang sistem
kesehatan nasional
15. Keputusan menteri kesehatan RI no 331 / menkes / SK / IV / 2006 tahun 2006 tantang rencana
strategis departemen kesehatan 2005-2009
 16. Keputusan menteri kesehatan RI no.564 / menkes / SK / VIII / 2006 tahun 2006 tantang
pedoman pelaksanaan pengembangan desa siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :

keptusan kepala desa Penompo kecamatan jetis kabupaten mojokerto tentang tim pelaksanaan dan
perkembangan desa siaga di desa Penompokecamatan jetis kabupaten mojokerto

kedua :

susunan organisasi tim pelaksana dan pengembangan desa siaga adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Katiga :

Tim pelaksana sebagai dimaksud dalam diktum kedua bertugas melaksanakan kegiatan dan
pengembangan desa siaga, dengan rincian tugas seprti pada lampiran surat keputusan ini.

Keempat :

Biaya pelaksanaan tugas tim pelaksana dan pengembangan desa siaga sebagai mana dimaksud dalam
diktum ketiga dibebankan kepada anggaran pendapatan dan belanja daerah TK.II (APBD II masing-
masing desa) dan atau partisipasi masyarakat setempat yang tidak megikat.

Kelima :

Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan diperbaiki apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala desa Penompo

Kabupaten mojokerto

YAHKIYA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO
NOMOR : / / /2017
TANGGAL :
TUGAS TIM PELAKSANA DANA PENGEMBANGAN DESA SIAGA
DESA PENOMPO KECAMATAN JETIS
KABUPATEN MOJOKERTO

NO. KEDUDUKAN TUGAS

DALAM TIM
1 Penanggung jawab Memberikan arahan dan petunjuk :
1. Pelaksanaan kegiatan desa siaga kepada Tim
2. Melaporkan hasil pelaksanaa kegiatan kepada camat kepala
wilayah setempat dan kabupaten mojokerto
2 Ketua 1. Melaksanakan kegiatan perencanaan pelaksana dan evaluasi
kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari masing-
masing pokja
3. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa
sebagai penanggung jawab tim pelaksana dan pengembangan
desa siaga
3 Sekretaris 1. Mereka perencana hasil pelaksanaan dan laporaan dari masing-
masing pokja dan secara berkala melaporkan kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen dari masing-masing pokja
3. Melaksanakan menyelanggarakan rapat koordinansi denagn
semua pokja
4. Membuat notulen hsil rapat koordinansi
4 Bendahara 1. Membuat dokumen atau mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas dan
menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan kas kepada ketua dan penanggung jawab
setiap bulan
5 Pokja gerakan sayang 1. Merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan :
ibu (GSI) Pendapatan calon pendonor
Menggerakkan atau mendorong menjadi calon donor
Menggerakkan kegiatan pemeriksaan golongan darah
bagi bumil dan calon donor
Mendorong bumil untuk menjadi anggota tabulin
Menggerakkan masyarakat untuk menjadi donaturtetap
(dasolin)
Membentuk kelompok masyarakat untuk menyediakan
ambulan desa
Pemetaan dan penandaan sasaran bumil
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua seiap bulan
6 Pokja pengamatan dan 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
penanggulangan a. Mendata penderita penyakit kronis, terkait penyakit yang
penyakit berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan
masyarakat wabah
b. Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD, cukungunya
,AFD,flu burung,dypteri,diare,campak/gabaken,hepatiti
A,ispa,tetanus neo(bayi baru lahir),TBC,keracunan
makanan,banjir(akibat banjir) )
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Pokja lingkungan 1. Merncanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan
sehat dan masyarakat kegiatan
PHBS a. Pendataan sarana, sanitasi dasar (jamban,air bersih,limbah
 sampah)
b. Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
c. Penyuluhan / sosialisasi dengan lingkungan sehat
2. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan-
kegiatan :
a. Penyuluhan / sosialisasi PHBS kepada masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan survei / pengajian PHBS setiap
bulan
c. Melaksanakan interfensi PHBS setiap bulan
3. Melaporkan interfensi kegiatan kepada ketua setiap bulan

8 Pokja UKBM dan 1. Merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan :

KADARZI a. Posyandu
b. POD
c. UKK
d. DLL
2. Merencanakan / melaksanakan kadarzi dan mengevaluasi
kegiatan-kegiatan :
Penyuluhan /sosialisasi/ kadarzi kepada masyarakat
3. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 Pokja sistem 1. Merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan-
pembiayaan kesehatan kegiatan :
brbasis masyarakat a. Sosialisi dana sehat / JPKM
b. Rekrutmen peserta dana srhat
c. Membentuk kelompok dana sehat
2. Melaksanakan administrasi dana sehat /JPKM
3. Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Penompo

Kabupaten mojokerto

YAHKIYA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO
NOMOR : / /
TANGGAL :
TIM PELAKSANA DESA SIAGA
DESA PENOMPO KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO

NO KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA

1 Penanggung jawab KEPALA DESA PENOMPO
2 Ketua
3 Wakil ketua
4 Sekretaris
5 Bendahara
6 POKJA-POKJA
Ketua :
1. Pokja gerakan sayang ibu (GSI) Ketua :
2. pokja pengaman saikit Ketua :
3. Pokja lingkungan sehat (PHBS) Anggota :
Ketua :
4. Pokja JPKM

Ketua :
Ketua :
5. Pokja penanggulanagan bencana
6. Urusan konseling

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Penompo

Kabupaten mojokerto

YAHKIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN JETIS
DESA PENOMPO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO

KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : / / / / 2017
TENTANG
PENGANGAKATAN KELOMPOK KERJA OPERASIONAL PEMBINAAN
TAMAN POSYANDU
DESA PENOMPO
KEPALA DESA PENOMPO

Menimbang :
a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 3 ayat 30 peraturan mentri dalam negeri nomor 54
tahun 2007 tentang pedoman pembentuk kelompok kerja operasional pembinaan pos pelayanan
terpadu.
b. Dst .
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud huruf A dan B perlu menetapkan
keputusan kepala desa
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 12 tahun 1950 tentang pembentukan daerah-daerah kabupaten dalam
lingungan propinsi jawa timur junoto undang-undang nomor 2 tahun 1965 tentang perubahan
batas wilayah kotapraja surabaya dan daerah tingkat II surabaya.
2. Dst .

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : membentuk kelompok kerja operasional pembinaan pos pelayanan terpadu
(pokjanal posyandu) desa Penompo dengan susunan anggota sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : pokjanal posyandu desa Penompo sebagaimana dimaksud dalam diktum

kesatu mempunyai tugas
a. Dst
Ketiga : segala biaya sebagai akibat di tetapkan keputusan ini di bebankan pada
anggaran pendapatan dan belanja daerah serta sumber dana lain yang sah dan
tidak mengikat
Keempat :surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila ternyata
dikemudian hari dapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala desa Penompo

Kabupaten mojokerto

YAHKIYA
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN JETIS
DESA PENOMPO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PENOMPO

KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : / / / / 2017
TENTANG
PENGANGAKATAN KEPALA TAMAN POSYANDU
DESA PENOMPO
KEPALA DESA PENOMPO
Menimbang :
1. Bahwa dalam menunjang kelancaran kegiatan pembinaan taman posyandu, maka
taman posyandu perlu mengangkat kepala taman posyandu
2. Perlu adanya tugas mengajar sesuai dengan kemampuan
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 12 tahun 1950
2. Undang-undang nomor 2 tahun 1965
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengangakat
Nama :
Tempat tgl.lahir :
Agama :
Pendidikan :
Kedua : Mengajar sejak tanggal :
Kelompok/usia :
Ketiga : segala biaya sebagai akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada anggaran
pendapatan dan belanja daerah serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat
Keempat : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan pebetulan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala desa Penompo

Kabupaten Mojokerto

YAHKIYA
 LAMPIRAN 1: Surat Keputusan Kepala Desa Penompo
NOMOR : / / / /2017
TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA OPERASIONAL (POKJANAL)

TAMAN POSYANDU DESA PENOMPO
KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Ibu kades Penanggung jawab
2 Ketua
3 Wakil ketua
4 Sekretaris
5 Bendahara
6 Kader /pendidik

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala desa Penompo

Kabupaten mojokerto

YAHKIYA

Tembusan : keputusan ini disampaikan kepada

1. Yth. Camat jetis
2. Yth. Pokja posyandu yang bersangkutan