PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SAWOO
DESA ______________________
JL. Telephone
SAWOO
Mail : sawoo@ponorogo.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DESA __________

KECAMAT SAWOO KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA SEHAT DESA _________ KECAMATAN
SAWOO KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DESA _________________

Menimbang : a) Bahwa dalam rangka tercapainya Kondisi Desa ___________ bersih,
nyaman, aman dan sehat untuk dihuni dan sebagai tempat bekerja
bagi warganya, maka perlu dilaksanakan berbagai program
kesehatan dan sector terkait yang sinkron dengan kebutuhan
masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya Desa sehat
Desa ________ tahun 2017 perlu dibentuk Kelompok Kerja (Pokja)
Desa Sehat Desa ________
b) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaima dimaksud dalam
hurup a) perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
____________tentang Pembentukan Kelompok Kerja Desa Sehat
Desa ______________. dengan menuangkan pada Surat Keputusan
Kepala Desa ___________;

Mengingat : 1) Undang –undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup;
2) Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587 tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan Undang –
undang Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pemerintah Daerah lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 58 tanggal 18 maret tahun 2015
3) Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri Nomor 34 tahun 2005 dan
Menteri Kesehatan Nomor 1138/Menkes/VIII/2005 tentang
 Penyelenggaraan Kabupaten / Kota Sehat;
5) Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah
7) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 922/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Pembagian Pemerintahan Propinsi dan Pemerintah
Kabupaten / Kota bidang Kesehatan;
8) Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 8 Tahun 2016
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ponorogo Tahun 2017;
9) Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 90 tahun 2016
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ponorogo Tahun 2017
10)Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 91 Tahun 2016 tentang Pedoman
tekhnis Pelaksanaan Penata usahaaan dan pertanggung jawaban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ponorogo
tahun 2017.

Memperhatikan :
1) Keputusan Bupati Ponorogo Nomor 188.45/864/406.07/2017
tentang Pembentukan Panitia Pelaksana pada Kegiatan Koordinasi
Kabupaten / Kota Sehat Kabupaten Ponorogo Tahun 2017;
2) Keputusan Bupati Ponorogo Nomor 188.45/766/405.07/2017
tentang Susunan Pengurus Forum Kabupaten Ponorogo Sehat
pada kegiatan Koordinasi Kabupaten / Kota Sehat Tahun Anggaran
2017;
3) Keputusan Camat Sawoo nomor : tahun 2017, tentang
pembentukan forum komunikasi desa sehat (FKDS)
kecamatan sawoo kabupaten ponorogo tahun anggaran 2017
4) Hasil Musyawaroh Desa ______Kecamatan Sawoo bersama
Kepala Desa ______dan BPD serta Tokoh Masyarakat Desa
______pada tanggal Juli 2017
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Kelompok Kerja (Pokja) Desa Sehat Desa ________
Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016 dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan
ini :
KEDUA : Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud pada ditum Kesatu mempunyai
tugas :
a. Merencanakan dan Melaksanakan kegiatan Koordinasi atas
kegiatan tekhnis, pengendalian, Pemantauan, dan Evaluasi program
Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat di Desa;
b. Melakukan dan menentukan stategi / langkah –langkah kegiatan
dalam rangka pembentukan Desa sehat serta melakukan jejaring
kerja Desa Siaga;
c. Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelaksanaan kegiatan pokja
desa sehat;
d. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa
_______;
KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat keputusan ini sebagaiman dimaksud
pada dictum kedua dibebankan pada Anggaran dan Pendapatan Daerah
Kabupaten Ponorogo tahun anggaran 2016;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak pada tanggal ditetapkan, bila ada
kekeliruan dikemudian hari dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : _____________
Pada Tanggal : Maret 2017

KEPALA DESA __________

KECAMAT SAWOO

TEMBUSAN : Salinan Keputusan ini _______________________

disampaikan Kepada
Yth. Sdr. 1. Bupati Ponorogo
2. Kepala Bappeda Kab.
Ponorogo
3. Kepala DPPKAD Kab.
Ponorogo
4. Camat Sawoo
5. Anggota Pokja Dimaksud
 Lampiran : Surat Keputusan kepala desa _______
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : Juli 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PADA DESA SEHAT

DESA__________ KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2017

No KEDUDUKAN DALAM NAMA UNSUR /

KEGIATAN LEMBAGA/ORGANISASI
1. Penanggung jawab Kepala Desa _______________
2. Ketua Ketua TP Penggerak PKK Desa
________________
3. Sekretaris Tokoh Masyarakat
4. Bendahara Tokoh Masyarakat

5. Anggota / Seksi -Seksi

A. Kawasan Tokoh Masyarakat
Permukiman
B. Sarana dan Tokoh Masyarakat
Prasarana sehat
C. Kawasan Lalu lintas Tokoh Masyarakat
tertip dan
transportasi
D. Kawasan Industri Tokoh Masyarakat
dan Perumahan
Sehat
E. Kehidupan Sosial Tokoh Masyarakat
yang sehat
F. Kehidupan Tokoh Masyarakat
Masyarakat yang
sehat dan Mandiri
G. Ketahanan Pangan Tokoh Masyarakat
dan gizi

KEPALA DESA _____________

KECAMATAN SAWOO

________________________