PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN SUNGAI LALA

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………

NOMOR : Kpts ..... /IV/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULANCE DESA
DESA …………..
KECAMATAN SUNGAI LALA

KEPALA DESA ……………

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka lebih menetapkan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
di wilayah Desa …….., maka perlu dibentuk Ambulance Tigkat
Desa .........
b. Bahwa dalam rangka memelihara dan melestarikan nilai-nilai
gotong royong, menumbuhkembangkan peran serta masyarakat
secara optimal guna membantu kelancaran Penyelenggaraan
Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan, Pembinaan
Kemasyarakatan, dan Pemberdayaan Masyarakat Desa secara
lebih berdaya guna dan berhasil perlu strategi pengembangan
peran serta masyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana mestinya
dimaksud huruf a dan b maka perlu membentuk dan dengan
keputusan Desa ………
mengingat :1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan
Kabupaten Daerah Tk. II Indragiri Hulu dengan Mengubah Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Sumatra Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2754);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Tahun Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lemabaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintahan Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 08 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pemberdayaan Kesejahteraan Keluaga dalam rangka
meningkatkan dan mewujudkan tertib administrasi kependudukan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di desa (berita negara republik
indonesia tahun 2014 nomor 2091);
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 3475);
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2009 tentang
PKK dan Pedoman Umum Gerakan PKK;
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 411.4/401/2005 tentang
Pengesahan Hasil Rapat Kerja Nasional VI Tim Pengggerak PKK
Tanggal 21 Mei 2005;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hulu Nomor 17 Tahun 2008
tentang Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan Kelurahan
(Lembaran Daerah Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2008 Nomor 17
Seri D);
10. Peraturan Desa

Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Indragiri Hulu Nomor : Kpts. 284/IV/2015

Tanggal ….,….,…. tetang Pengangkatan Kepala Desa …….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Ambulance Desa untuk mengantar masyarakat yang
membutuhkan perawatan kesehatan terutama ibu hamil.
KEDUA : Pembentukan Ambulance Desa merupakan wujud partisipasi masyarakat
dalam penyediaan sarana transportasi untuk mengantar ke tempat.
KETIGA : Perihal kendaraan yang digunakan sebagai Ambulance Desa adalah
milik warga Desa ………. Yang sudah melalui kesepakatan antara Desa
dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan bisa dipakai sewaktu-waktu
sebagai Ambulance Desa sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ………………
PADA TANGGAL : ……..April 2021
KEPALA DESA ……………….

………………….
Tembusan :
1. Yth, Camat Sei Lala
2. Yth, Ketua tim penggerak PKK Kecamatan Sei. Lala
3. Yth, Ketua BPD Desa …………
4. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KELAWAT
NOMOR : Kpts ...................
TANGGAL : ............................

DAFTAR NAMA KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

SEBAGAI AMBULANCE DESA

NO NAMA PEMILIK ALAMAT JENIS KET

KENDARAAN
1 2 3 4 5
1

KEPALA DESA ………….

……………………………..