SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIANA

Tempat / Tgl Lahir : Malino, 02-07-1970

Jabatan : POS KB

Alamat : Jl. Merpati GG. V RT.008 RW.003

Kel. Tanah Tinggi Kec. Tangerang Kota Tangerang

Bahwa dengan ini menyatakan saya siap/tidak siap untuk menjadi POS KB dengan melakukan :
1. Melakukan Pendataan Keluarga (MDK)
2. Melakukan pembinaan dan pembentukan kelompok ketahanan keluarga dan Poktan
3. Memberikan Penyuluhan KIE kepada masyarakat/calon akseptor untuk menjadi akseptor
aktif
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan (F/1/Dall)
5. Membantu melakukan rujuakan (memberikan Alkon)
6. Kemandirian

Dengan pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun.

Tangerang, 2017

TTD POS KB

(Materai 6000)

(.............................................)
 KEPUTUSAN LURAH TANAH TINGGI
No. 476.4 / - PM / 2017

TENTANG

KEPENGURUSAN ATAU STRUKTUR PENGELOLAAN

PROGRAM KELUARGA BERENCANA TAHUN 2018
KELURAHAN TANAH TINGGI KECAMATAN TANGERANG KOTA TANGERANG

LURAH TANAH TINGGI

Menimbang : a. Bahwa program Keluarga Berencana adalah merupakan kebutuhan setiap

keluarga yang berfikir cerdas dan Modern, karena pada hakikatnya setiap
yang harus dipertanggung jawabkan baik didunia maupun akhirat kelak hal
tersebut judtru bukan kuantitas atau jumlah yang diutamakan tapi kualitan
tersebut justru bukan kuantitas atau jumlah yang diutamakan tapi kualitas
atau mutu yang kota harapkan agar anak-anak yang kita lahirkan tidak
menjadi beban bagi masyarakat dan Negara;
b. Bahwa Keluarga Berencana adalah merupakan program untuk menunjukan
norma keluarga kecil, sehar bahagia dan sejahtera perlu peningkatan
pengetahuan dan keterampilan keluarga melalui Posyandu Terpadu;
c. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut diatas makan bentuk
kepengurusan sebagai Tim Pengelola dan pelaksana berdasarkan
Keputusan Lurah Tanah Tinggi.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan

Kependudukan dan Keluarga Sejahtera;
2. Undang – undang Nomor 02 Tahun 1993 tentang pembentukan Kotamadya
Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1993 Nomor 18, Tambaha Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3518);
3. Undang – undang Nomor 02 Tahun 1993 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
Diubah dengan Undang – undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
 4. Instruksi presiden Nomor 03 Tahun 1996 tentang peningkatan

Penanggulangan kemiskinan melalui pembangunan Keluarga Sejahtera;

5. Instruksi Bersama Menteri Dalam Negri Nomor 09 Tahun 1990 tentang

Peningkatan pembinaan mutu Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU);

6. Instruksi bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Kesehatan dan Kepala

BKKBN Nomor 23 Tahun 1985 dan Nomor 112/HK-011/A 1985 Tanggal

22 April 1985 tentang penyelenggaraan pos pelayanan Terpadu

(POSYANDU).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Memutuskan Kelompok Kegiatan dan nama – nama kepengurusan Pos

Pelayanan Terpadu (POSYANDU)

KEDUA : Kepengurusan Pos Pelayanan Terpadu berfungsi sebagai pelayanan

Masyarakat Memberi Informasi dan bimbingan berdasarkan petunjuk
Dinas terkait

KETIGA : Melakukan dinamika kelompok Pos Pelayanan meningkatkan

partisipasi dan Swasdaya Masyarakat yang tidak mengikat

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tangga ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan didalam
penetapannya akan dilakukan perubahan / perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 November 2017

LURAH TANAH TINGGI

HADI ISMANTO, S.IP

NIP. 197012122002121009
LAMPIRAN : KEPUTUSAN LURAH TANAH TINGGI
NOMOR : 476.4 / - PM / 2017
TANGGAL : 27 NOPEMBER 2017
TENTANG : KEPENGURUSAN KEGIATAN POS KELUARGA BERENCANA (POS KB)
TAHUN 2018 KELURAHAN TANAH TINGGI KECAMATAN TANGERANG
KOTA TANGERANG

SUSUNAN PENGURUS KEGIATAN POS KELUARGA BERENCANA (POS KB) TAHUN 2018
KELURAHAN TANAH TINGGI KECAMATAN TANGERANG KOTA TANGERANG

NO NAMA PENGURUS ALAMAT JABATAN

JL. MERPATI RT.008 RW.003
1 NURDIANA KETUA
KELURAHAN TANAH TINGGI

LURAH TANAH TINGGI

HADI ISMANTO, S.IP

NIP. 197012122002121009