KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 440 / 04 / III / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )

NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL : 13 - 3 – 2009
NOMOR : / / / 2009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari telp. (0272) 881337 Tawangsari

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 440 / 04 / III /2009

TENTANG
PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI
BAGI BIDAN DESA WATUBONANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA WATUBONANG
MENIMBANG :
A. BAHWA DALAM RANGKA MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN
MASYARAKAT, MAKA PEMERINTAH DESA PERLU MENGUPAYAKAN
FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI
PETUGAS BIDAN DESA
B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN
DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

MENGINGAT :
1. UNDANG-UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN
DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH
2. UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN
(LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495)
3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN
4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG
PEDOMAN UMUM PENGATURANMENGENAI DESA
5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000
TENTANG SUMBER PERATURAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000
NOMOR 21 SERI D.21)
 6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001
TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
(LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2)
7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001
TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA (LEMBARAN
DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D.24)
8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 25 SERI D.13)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA
PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT
KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK
PEMERINTAH DESA WATUBONANG
SELUAS : + 100 M UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL BAGI
BIDAN DESA
NAMA : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb
TEMPAT/TGL LAHIR : SUKOHARJO, 24 OKTOBER 1983
KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL
DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009

KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / /2009

TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) NGUDI RAHAYU
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA WATUBONANG

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama

ibu dan kelahiran bayi
b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya
menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal
kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak
c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Pembentukan dan Pendirian
Poliklinik Desa (PKD) Desa Watubonang
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di
Daerah
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN
SUKOHARJO

Pasal 1
Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Kecamatan
Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.

Pasal 2
Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu sebagaimana tersebut dalam
lampiran I Keputusan ini.

Pasal 3
Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Dikelola oleh Bidan, yang
berada dibawah LPMD secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala Desa Watubonang
dan secara teknis/medis bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.
 Pasal 4

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang melaksanakan pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta kesehatan Dasar.

Pasal 5
Pelayanan Bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Ngudi Rahayu Desa Watubonang adalah
Persalinan Normal.

Pasal 6
Dalam Melaksanakan pekerjaan nya, bidan desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas
Tawangsari.

Pasal 7
Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi masyarakat
setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa , BPD dan LPMD.
Uraian ada pada lampiran II.
Adapun Pembagian Hasil jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat Desa, uraian
ada pada lampiran III.

Pasal 8
Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan

DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009

KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI

Salinan Keputusan ini dikirim Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo
2. Camat Tawangsari
3. Kepala Puskesmas Tawangsari
4. Ketua TP.PKK Kecamatan Tawangsari
5. Ketua Umum LPMD Desa Watubonang
6. Ketua TP.PKK Desa Watubonang
7. Para Pengurus bersangkutan
8. Arsip
 Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Watubonang
Nomor: / / /2009
Tanggal: 13 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

“ NGUDI RAHAYU “
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DALAM KEDINASAN
PENGURUS
1. ARIJADI SETYANTO, AP Pembina CAMAT TAWANGSARI
2. Dr. SUGENG PURNOMO Pengawas KEPALA PUSKESMAS
TAWANGSARI
3. MULYADI Penanggung KEPALA DESA
jawab WATUBONANG
4. SUSISNO BASRI Ketua I TOKOH MASYARAKAT
5. LOSO Ketua II TOKOH MASYARAKAT
6. DARMADI Sekretaris I KAUR PEMERINTAHAN
7. SRI HARTATI Sekretaris II ANGGOTA BPD
8. MADIYONO Bendahara I KADUS IV
9. MENIK SURATI Bendahara II KADER POSYANDU
10. 1. MARJONO Seksi KADUS III
2. KISWANTO Perlengkapan TOKOH MASYARAKAT
11. 1. GATOT TRIYONO Humas KADUS II
2. SENEN KADUS I

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Watubonag
Nomor : / / / 2009
Tanggal: 13 Maret 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK DESA

“NGUDI RAHAYU”
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

NO JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp )

1. PELAYANAN KESEHATAN DASAR 10.000 s/d 15.000
2. IMUNISASI 10.000
3. PEMERIKSAAN KEHAMILAN 10.000
4. KB
Suntik 3 Bln 3 cc 13.000
Suntik 3 Bln 1 cc 15.000
Suntik 1 Bln 13.000
Pil Kombinasi (Planotap) 5.000
Pil Exluton 15.000
Pemasangan IUD 50.000
Lepas IUD 25.000
Pemasangan IMPLANT 50.000
Lepas IMPLANT 50.000
Kondom 3.000
Kontrol 15.000
5. PERSALINAN
Non Gakin Paket Perawatan 2 Hari 350.000
Gakin GRATIS
6. HECTING
Ringan 10.000
Sedang 15.000
Berat 20.000
7. FISIOTERAPI / PIJAT BAYI 10.000
8. TINDIK 10.000
9. MEDIKASI 10.000
10. LABORATORIUM
Tes Kehamilan 10.000
Gula Darah 10.000
Asam Urat 15.000
HB 10.000
Protein Urine 10.000
Reduksi 10.000

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala Desa Watubonang
Nomor : / / /2009
Tanggal: 13 Maret 2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLOKLINIK DESA

“NGUDI RAHAYU”
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa
(PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyediaan Obat-obatan 50 %
2. Pemeliharaan PKD 15 %
3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan Desa ) 25 %
4. Kas Desa 10 %

Penerimaan dari Jasa Pelayanan Persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
Jasa Persalinan Rp. 200.000,-
Paket Obat Rp. 50.000,-
Perawatan Ibu Rp. 20.000,-
Perawatan Bayi Rp. 20.000,-
Makan Rp. 25.000,-
Kamar Rp. 35.000,- (Kas Desa)
Rp. 350.000,-

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

M
 KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009

TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU”

DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL :
NOMOR : / / / 2009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009

TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU”

DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA WATUBONANG

Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesan terutama
ibu dan kelahiran bayi
b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya
menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal
kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak
c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Surat Perjanjian Kerjasama PKD
“ NGUDI RAHAYU “ DENGAN Pokja Desa Watubonang Kecamatan
Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di
Daerah
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan

Memutuskan : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN

POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

Pada Hari ini Jumat Tanggal 13 Maret 2009, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb
NIP : 114.047.5862
Jabatan : Bidan Desa Watubonang
Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya di sebut PIHAK
KESATU
2. Nama : SUSISNO BASRI
Jabatan : KETUA
Bertindak atas nama pengguna pelayanan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
TUJUAN
a. Memberikan pelayanan yang responsie, yaitu pelayanan kesehatan yang betul-betul
diperlukan masyarakat.
b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui
dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya Pelayanan.
c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat
memberikan laporan secara periodik, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan
keuangan.
Pasal 2
DASAR KERJASAMA

a. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor : SE / 10 / M.PAN / 07 / 2005, tentang Prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan
Publik.
b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / MENKES / VIII / 2006, tentang
Pembentukan Desa Siaga

Pasal 3
KERJASAMA

a. Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi Jadwal dan Jenis Pelayanan, Alur Pelayanan, Alur
Rujukan, Alur Penyuluhan dan Alur Pengaduan
b. Kerjasama ini ber sifst periodik yang dapat di tinjau / di perbaharui setiap 2 (Dua) tahun
sejak penandatanganan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat
diperpanjang lagi bilamana diperlukan
Pasal 4
RUANG LINGKUP

PIHAK KESATU bersidia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan Pelayanan

kesehatan kepada masyarakat Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari meliputi :
a. Pelayanan Kesehatan Umum
b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan
c. Pelayanan Persalinan Dan kasus Urgen
d. Pelayanan Imunisasi
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
f. Survey KLB, wabah dan faktor resiko
g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan Lingkungan, Pos UKK
h. Warung Obat Desa

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. PIHAK KESATU berkewajiban untuk :

a. Berdomisili di Desa
b. Memberikan pelayanan sesuai standart pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung
c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien
d. Menindak lanjuti aduan
e. Laporan kegiatan rutin ke puskesmas dan pertanggung jawaban kepada POKJA Desa

2. PIHAK KESATU berhak untuk :

a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa
b. Mendapatkan perlindungan dan pembelan hukum tatkala menghadapi kasus dalam
menjalankan tugas pelayanan
 c. Mendapat jasa pelayanan
d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan
e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Membayar jasa pelayanan sesuai tarip PerDes (Peraturan Desa) yang di tentukan
b. Mentaati Peraturan PKD (Sesuai Standart pelayanan)
c. Mengisi Form Survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan (jika diperlukan)
d. Memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan jujur tentang keluhannya
e. Bersedia mengisi Informed consent pada jenis pelayanan tertentu

2. PIHAK KEDUA Berhak untuk :

a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai standart
b. Melakukan komplain (Sampaian Aduan) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan
(tidak Sesuai Standart)
c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan
kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD
d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum
e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif

Pasal 7
SANKSI – SANKSI

1. BAGI PETUGAS
a. Bisa berbentuk teguran ringan (lisan atau tertulis) sampai dengan sanksi administratif
b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata)

2. BAGI PENGGUNA
a. Jika tidak memenuhi administratif dan etika / moral, maka pasien diberi teguran /
saran, dan edukasi
b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata)

Pasal 8
LAIN – LAIN

a. Hal-hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur
kemudian
b. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak
c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani untuk kurun waktu 2 (dua) tahun
dan dapat diperbaharui atas kesepakatan kedua belah pihak

Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak rangkap 2 (Dua) dengan materai
cukup yang memenuhi kekuatan hukum sama.
 DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Ketua Pokja Desa Watubonang Bidan Desa Watubonang

SUSISNIO BASRI ANDRI RISNAWATI, AM.Keb

Mengetahui:
Kepala Desa Watubonang Kepala Puskesmas Tawangsari

MULYADI dr SUGENG PURNOMO

PETUGAS PELAKSANA HARIAN

PKD “NGUDI RAHAYU”
DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

NO NAMA JABATAN TUGAS POKOK

1. ANDRI RISNAWATI Bidan Desa  Memberikan pelayanan KIA, KB,
Imunisasi, Konseling, Pelayanan
Kesehatan Umum
 Melaksanakan survey KLB /
wabah dan faktor resiko
 Melaksanakan
promkes/penyuluhan
 Melaksanakan Posyandu
 Melaksanakan Puskesling
 Pembinaan Kader
2. SUMIRAH Kader Posyandu  Membantu Administrasi PKD
 Membantu Melaksanakan Survey
SRI MULYANI KLB / Wabah dan Faktor resiko
 Membantu melaksanakan
Promkes / penyuluhan
 Membantu Pelaksanaan Posyandu

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 Lampiran 1
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / /2009
Tanggal : 13 Maret 2009

JADWAL PELAYANAN PKD

N JENIS
HARI JAM TEMPAT PETUGAS TARIF
O PELAYANAN
1. Pelayanan Umum Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD Bidan dan Sesuai
Kader Perdes
2. Pemeriksaan Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD Bidan dan Sesuai
Kehamilan Kader Perdes
3. Pertolongan Isidensial 24 Jam PKD dan Bidan Sesuai
Persalinan dan rumah Perdes
kasus Urgen Pasien
4. Pelayanan Senin – Sabtu 16.00 –19.00 PKD Bidan dan Sesuai
Imunisasi Posyandu Kader Perdes
5. Pelayanan KB Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD Bidan dan Sesuai
Posyandu Kader Perdes
6. Survey Isidensial 24 Jam Desa Pokja Desa -
KLB/Wabah dan Sehat,
faktor resiko Bidan desa,
Petugas
Pusk,
Kader,
Perangkat
desa
7. Promkes/ Isidensial - Desa Pokja Desa -
Penyuluhan 1 minggu Sehat,
kesehatan sekali Bidan desa,
Petugas
Pusk,
Kader,
Perangkat
desa
8. Posyandu Sesuai Jadwal Sesuai Jadwal Desa Pokja Desa -
Sehat,
Bidan
Desa,
Kader
9. Puskesling Selasa, 09.00–11.00 PKD Bidan,
Kamis,Sabtu Petugas
puskesmas
10. Pijat bayi Selasa, Rabu, 16.00 – 19.00 PKD Bidan
Kamis
11. Pembinaan Kader Setiap tanggal 13.00 – 15.00 Balai Desa Bidan, -
Posyandu 12 Pokja desa
Sehat, TP
PKK
 Lampiran 2
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PELAYANAN PKD

UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMINISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN

DAN RAWAT INAP

OBAT KONSULTASI

ADMINISTRASI

DIRUJUK DI PULANGKAN
 Lampiran 2
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD

MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

TERTULIS LISAN
 Lampiran 3
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

SURAT DITANGANI
RUJUKAN

AMBULAN DESA / MANDIRI

RUMAH SAKIT PUSKESMAS

 Lampiran 4
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 209

ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT / PROGRAM PEMERINTAH

POKJA DESA SEHAT

PELAKSANAAN
 KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL :
NOMOR : / / / 2009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / /2009
TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA WATUBONANG
MENIMBANG :
a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu
dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010.
c. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.
MENGINGAT :
1. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah
2. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa
3. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal 1
Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaaan sarana
transportsi untuk mengantar ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Pasal 2
Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai embulans desa adalah milik warga desa
kateguhan yang sudah melalui kesepakatan antar desa dan pemilik kendaraan , bahwa
kendaraan/mobil bersedia untuk dipakai sewaktu-waktu sebagai ambulan desa sebagai tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang
Pada Tanggal : 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

TANDA TANGAN
NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL NO POLISI PERSETUJUAN
PEMILIK

1. GATOT TRIYONO KIJANG AD 8533 LT

2. MARJONO CARRY AD 1720 LK

3. MADIYONO KIJANG AD 9182 PB

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / /2009

TENTANG
PEMBENTUKAN PENDONOR DARAH DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA WATUBONANG

MENIMBANG :
d. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang
e. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu
dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010.
f. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.

MENGINGAT :
4. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah
5. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa
6. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1

Penggalangan calon donor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Watubonang dalam
membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu-waktu
 Pasal 2

Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat Dan PKD dari anggota masyarakat
yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Watubonang dengan data
terlampir pada lampiran surat keputusan ini.

Pasal 3

Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor
yang sesuai kebutuhan.

Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang
Pada Tanggal : 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH

DESA WATUBONANG

NO NAMA UMUR ALAMAT GOL KET

DARAH
1. Gatot Triyono 32 Sumberan O 081329742690
2. Darmadi 35 Muningan Rt 03/I AB 081329924562
3. Menik Surati 36 Watulumbung Rt 01/X B 08112634383
4. Sri Hartatik 32 Ngasinan Rt 01/IV O 085293888729
5. Senen 43 Watubonang Rt 02/II B 081393034626
6. Kema Nani S 33 Tengklik Rt 02/II O 081225864386
7. Sigit Eko Yuwono 34 Tengklik Rt 02/II AB 081393099920
8. Heni Purwanti 28 Ngasinan Rt 01/IV O 085647157922
9. Nur Faizah 33 Ngasinan Rt 01/IV O 08179478275
10. Jumeno 37 Ngasinan Rt 01/IV O 085293888729
11. Marjono 43 Tengklik Rt 04/V AB 081393799703
12. Sri Mulyono 44 Ngasinan Rt 01/IV O
13. Sukarno Gesang 46 Tengklik Rt 02/V B
14. Suliyem 45 Tengklik Rt 02/V O
15. Mujiati 43 Tengklik Rt 02/V A
16. Candra swastila 16 Ngasinan Rt 01/IV A
17. Wilarto 46 Tengklik Rt 02/V O
18. Sugeng 28 Tengklik Rt 02/V O
19. Lasiyo 42 Ngasinan Rt 01/IV AB
20. Kamiyem 41 Tengklik Rt 02/V AB

Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

MULYADI