SURVEY MAWAS DIRI PROG.

PENGEMBANGAN DESA SIAGA

PUSKESMAS KEC. TAWANGSARI
DESA : ........................... JML. KK : ...............................
RW
NO JENIS PENYAKIT I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII JUMLAH
1 Demam Berdarah
2 Diare
3 TBC
4 Kusta
5 Batuk Pilek
6 Typus
7 Stroke
8 DM
9 Gangguan Jiwa
10 Chikungunya
11 Jantung
12 Asma
13 Rheumatik / Asam Urat
14 Hepatitis / Lever
15 Kanker
16 Gizi Buruk

RW
NO FAKTOR RESIKO I II III IV V VI VII VIII IX X XI JUMLAH
1 BAB Di Sungai
2 Merokok
3 Lantai dari Tanah
4 Kandang menempel Rmh
5 Ada Jentik Nyamuk
6 Tidak Cuci tangan dg sabun
7 Gizi tak seimbang
8 Minum Obat tanpa resep dr
9 Pencahayaan rumah kurang

PENDATA

( ................................)