FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

PUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJO

DESA : ......................
PENILAIAN TGL : ......................
NO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR
I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA
1 Sosialisasi :
a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1
b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga 0
2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kader
a. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1
b. Belum melaksanakan Per ekrutan & pelatihan kader 0
3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )
a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1
b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) 0
4 Survey Mawas Diri ( SMD )
a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1
b. Belum melaksanakan Sur vey Mawas Diri ( SMD ) 0
5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1
Laporan Hasil Perencanaan Progr am.
b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) 0
II KEPENGURUSAN PKD
6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :
a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa 1
b. Belum dalam bentuk SK 0
7 Jumlah Pengurus PKD :
a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja 1
b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0
8 Pembagian tugas diantara pengurus :
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) 1
b. Belum Jelas 0
9 Data Dinding
a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding 1
b. Belum ada 0
10 Program Kerja :
a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1
b. Belum ada 0
11 Lingkungan PKD :
a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran 1
b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0
III PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
A Poli klinik Kesehatan Desa ( PKD )
12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat ) 1
b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan 0
13 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dar i Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1
b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0
14 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD 1
b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD 0
15 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan
di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali ( Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1
b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa 0
16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Ber sumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan
pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) 1
b. Belum Aktif membina UKBM 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan ( dibuktikan dalam
buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0
18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan
( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0
19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan
dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) 1
b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0
20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada
regester r awat jalan, blanko rujukan di PKD ) 1
b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0
B Forum Kesehat an Desa
21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1
ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan)
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0
22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0
23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1
b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah. 0
C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat
24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1
buku catatan hasil kesepakatan bersama.
b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD. 0
25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan
ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan. 1
b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0
26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1
b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0
27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyar akat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1
b. Tidak ada gotong-royong masyarakat. 0
28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1
kunjungan r umah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut.
b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll) 0
29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko ( PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1
b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR ) 0
30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor r esikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1
nama Tim Gerak Cepat ( TGC ).
b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya. 0
31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1
Poskestren Lansia, POD, dan WOD)
b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa. 0
32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1
b. Tidak ada ambulan desa. 0
33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 or ang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1
b. Belum ada pendonor darah. 0
34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1
b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta. 0
35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1
b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga. 0
D Upaya Kesehatan
36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1
b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyar akat minimal 2x. 0
37 a. Telah melakukan minimal satu pr ogram pengembangan program pencegahan pemberantasan 1
penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan
PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD)
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan. 0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukan

a. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1
b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0
39 Pencapaian sasaran pr ogram pengembangan yang dilakukan :
a. Tepat sasar an dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasar an atau belum efektif. 0
E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS )
40 Masalah Kesehatan :
a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0
41 Masalah Lingkungan :
a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0
42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1
kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan)
b. Kader tidak melaksanakan kegiatan 0
F Pembiayaan Kesehatan
43 Jumlah Desa :
a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga 0
44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga
a. Rutin dan Kontinyu 1
b. Tidak Cukup 0
JUMLAH SKOR :
Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1
Jawaban ( b ) nilai 0
Rumus Perhitungan Skor :
Jml. Skor X 100% = ..... %
45 Penilai Bidan Desa
Penentuan Strata Desa Siaga :
Skor 30 - 69,99 = Strata 1
Skor 70 - 80,99 = Strata 2
Skor > 90 = Strata 3 ( _____________________ )
45 Tawangsari, _________________ 2009