PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN

POSYANDU KOTA AMBON

NAMA POSYANDU

______________________________

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

TAHUN 2020
 FORMAT PENILAIAN STRATA KEMANDIRIAN POSYANDU

A. IDENTITAS POSYANDU

1. NAMA POSYANDU : ………………………………………………………………

2. KEPENGURUSAN POSYANDU :

NO NAMA KADER JABATAN LAMA BERTUGAS

1 KETUA
2 ANGGOTA
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA

ALAMAT (DESA/KELURAHAN) : ………………………………………………………………

WILAYAH KERJA PUSKESMAS : ………………………………………………………………

B. INDIKATOR PENILAIAN

NO INDIKATOR SKOR
A. KEPENGURUSAN
1. Landasan Hukum Kepengurusan
a. Sudah dalam bentuk SK (Surat Keputusan) dari Kepala desa/ 1
kelurahan atau Pokja Posyandu Desa atau Pokjanal Kecamatan

b. Belum dalam bentuk SK 0

2. Jumlah Pengurus
a. Minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus 1
b. Belum ada pengurus (ketua, sekretaris dan anggota pengurus)
definitif 0

3. Pembagian tugas diantara pengurus

 a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi 1
b. Belum jelas 0
B KADER

4. Jumlah kader
a. 5 orang atau lebih 1
b. Kurang dari 5 orang 0
5. Jenis kader yang ada diposyandu
a. Beragam, tidak hanya kader gizi/kesehatan, tetapi juga ada kader
lain (kader PAUD atau kader penyuluh atau kader pertanian dll.) 1
b. Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader
kurang dari 50%. 0
6. Ketrampilan Kader
a. Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih 1
dari 50%.
b. Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader 0
kurang dari 50%.

C SARANA
7. Jenis sarana posyandu
a. Sudah lengkap (semua lata ini ada : timbangan, dacin/injak, 1
KMS/buku KIA, KMS Bumil, Alat ukur TB, meja kursi, tes lodisasi)
b. Belum lengkap 0

8. Jumlah sarana
a. Jumlahnya memadai sesuai kebutuhan (terutama : 1
jumlah KMS/Buku KIA, tablet, vitamin A, meja kursi)
b. Belum lengkap 0
9. Kondisi semua alat/sarana
a. Berfungsi baik atau tidak rusak 1
b. Tidak semua berfungsi baik/rusak 0
D PRASARANA
10. Status peruntukan prasarana (tempat posyandu) adalah
a. Diperuntukkan khusus untuk kegiatan Posyandu 1
b. Tidak diperuntukkan khusus untuk kegiatan posyandu 0
11. Tempat/lokasi Posyandu
a. Permanen atau menetap disuatu tempat 1
b. Tidak permanen atau berpindah-pindah 0
12. Lingkungan Posyandu
a. Bersih, tidak dekat sumber pencemaran 1
b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0
E DANA
13. Jumlah dana
a. Cukup untuk membiayai operasional Posyandu 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional 0
14. Sumber dana untuk kegiatan Posyandu
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
15. Keseimbangan sumber pendanaan kegiatan posyandu :
a. Rutin dan kontiyu 1
b. Tidak tetap 0
F PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
16. Program pokok sudah diselenggarakan di Posyandu yaitu :
a. Semua program poko, meliputi : KIA, KU, imunisasi, Gizi, 1
penangulangan diare dan ISPA.
b. Belum semua program pokok 0
17. Jenis kegiatan
a. Kegiatan 5 meja (pendaftaran, penimbangan, pencatatan, 1
penyuluhan dan pelayanan) sudah dilakukan secara
berksinambungan pada tiap kegiatan posyandu
b. Kegiatan 5 meja belum secara berkesinambungan dilakukan pada 0
tiap kegiatan posyandu
18. Sasaran kegiatan pokok posyandu
a. Sasaran lengkap (meliputi : bayi, anak/balita, ibu hamil, ibu nifas, 1
ibu menyusui dan WUS/PUS)
b. Kurang lengkap 0
G PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
19. Program pengembangan :
a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan (program 1
pencegahan dan pemberantasan penyakit endemik, deteksi dini
penyakit ringan, penyediaan obat P3K/pos obat desa,kegiatan
PSN, JPKM/Dana Shat, Polindes/PKD)

b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0

20. Kesinambungan kegiatan program pengembangan yang telah
dilakukan
a. Telah secara rutin atau berkisanmbungan 1
b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0
21. Pencapatan sasaran program pengembangan yang di lakukan :
a. Tidak sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasaran atau belum aktif 0
H PELAKSANAAN ADMINISTRASI
22. Kelengkapan Administrasi posyandu
a. Telah lengkap, terdiri : terdapat 9 buku administrasi (susunan 1
pengurus, daftar hadir, kegiatan posyandu, notulen, inventaris,
daftar bantuan ,buku tamu,kunjungan rumah,kas) dan SIP

b. Belum lengkap 0

23. Pengisian buku wajib dan SIP

a. Dilakukan secara tertib 1
b. Belum tertib 0
24. Pelaporan kegiatan posyandu
a. Telah dilakukan secara rutin dan tepat waktu,antara lain 1
dalam bentuk data dinding (Balok SKDN dan atau orang lain)
b. Belim dilakukan secara rutin dan tepat waktu 0
 I KINERJA
25. D/S :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
26. N/D :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
27. K/S :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
28. Cakupan K4 :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 % 0
29. Pertolongan Persalinan oleh tenaga kesehatan :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
30. Cakupan peserta KB :
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
31. Cakupan imunisasi
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
32. Cakupan dana sehat
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
33. Cakupan Fe
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
34. Cakupan kapsul vitamin A Balita dan ibu nifas, masing-masing
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
35. Frekuensi penimbangan per tahun
a. Lebih atau sama dengan 50 % 1
b. Kurang dari 50 0
 PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN POSYANDU

A. DATA SASARAN PROGRAM POSYANDU (PER TAHUN 2020)

Jumlah sasaran adalah jumlah data rill (jumlah nyata atau yang sebenarnya) yang
dikumpulkan oleh kader, kelompok, organisasi ataupun lembaga dalam 1 tahun

1. Jumlah IBU HAMIL : orang

2. Jumlah BAYI DAN BALITA : orang
3. Jumlah BADUTA : orang
4. Jumlah PASANGAN USIA SUBUR : pasangan
5. Jumlah LANSIA : orang

B. FREKWENSI PENIMBANGAN DALAM 1 (SATU) TAHUN

Jumlah kegiatan posyandu dalam 1 (satu) tahun sebanyak : Kali

C. JUMLAH RATA-RATA KADER YANG BERTUGAS DALAM 1 (SATU) TAHUN

Jumlah rata-rata kader yang bertugas dalam 1 (satu) tahun dan memiliki SK Kepengurusan
dari Desa, Negeri atau Kelurahan : orang

D. JUMLAH RATA-RATA BAYI BALITA YANG DATANG DAN DITIMBANG

Jumlah rata-rata bayi balita yang ditimbang dalam 1 (satu) tahun baik di posyandu,
puskesmas, rumah sakit, dokter praktek, klinik dan fasilitas kesehatan lainnya dan tercatat
dalam KMS atau Buku KIA : orang

E. JUMLAH CAKUPAN KOMULATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU ANAK DALAM 1 (SATU) TAHUN
Jumlah komulatif ibu hamil yang mendapat layanan dalam 1 (satu) tahun baik di posyandu,
puskesmas, rumah sakit, dokter praktek, klinik dan fasilitas kesehatan lainnya dan tercatat
dalam Buku KIA : orang

F. JUMLAH CAKUPAN KOMULATIF PELAYANAN IMUNISASI DALAM 1 (SATU) TAHUN

Jumlah komulatif baduta yang diimunisasi dalam 1 (satu) tahun baik di posyandu, puskesmas,
rumah sakit, dokter praktek, klinik dan fasilitas kesehatan lainnya dan tercatat dalam KMS
atau Buku KIA : orang

G. JUMLAH CAKUPAN KOMULATIF PELAYANAN KB DALAM 1 (SATU) TAHUN

Jumlah komulatif bayi balita yang diimunisasi dalam 1 (satu) tahun baik di posyandu,
puskesmas, rumah sakit, dokter praktek, klinik dan fasilitas kesehatan lainnya dan tercatat
dalam KMS atau Buku KIA : orang

H. JUMLAH KEGIATAN TAMBAHAN YANG DIMILIKI OLEH POSYANDU

Jumlah kegiatan tambahan yang dimiliki oleh posyandu atau kepengurusannya oleh kader
posyandu misalnya posyandu remaja, posbindu, posyandu lansia, Bina Keluarga Balita, PAUD,
kebun TOGA dan lainnya ADA/TIDAK

I. KEPEMILIKAN ALAT TIMBANG BADAN DAN UKUR TINGGI/PANJANG BADAN

Posyandu yang memiliki alat ukur panjang badan dan tinggi badan ADA/TIDAK
 PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA/NEGERI/KELURAHAN :

POSYANDU TIDAK AKTIF POSYANDU AKTIF

INDIKATOR KEMANDIRIAN
POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Jumlah Penimbangan Dalam

<10 kali ≥10 kali
1 Tahun
Rata-rata Kader Bertugas
< 5 orang 5 orang ≥5 orang
Dalam 1 Tahun
<50% dari ≥50% Dari
Jumlah Bayi & Balita Yang
Total Bayi & Total Bayi &
Ditimbang Dalam 1 Tahun
Balita Balita
<50% dari ≥50% Dari
Jumlah Ibu Hamil Yang Mendapat
Total Ibu Total Ibu
Pemeriksaan Dalam 1 Tahun
Hamil Hamil
Jumlah Baduta Yang Mendapat <50% dari ≥50% Dari
Imunisasi Dalam 1 Tahun Total Baduta Total Baduta
Memiliki Alat Timbang Badan dan
Tidak Ada Ada
Alat Ukur Tinggi/Panjang Badan

Memiliki Kegiatan Tambahan Tidak Ada Ada