PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki Laki 2.
Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S 1
2. SLTP 6. S 2
3. SLTA 7.
Tidak Sekolah
4. D1 D2 D4
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4.
Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh
/ Petani
3. Wiraswasta 6.
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari program KIA ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini,sebelumnya mohon bapak / ibu membaca uraian singkat program
kami,setelah itu daftar pertanyaan dibawahnya diisi sesuai pengetahuan bapak / ibu. Atas
perhatian dan keediaan bapak/ ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program KIA adalah program Kesehatan Ibu dan Anak yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan Kesehatan Masyarakat yang dimulai dari bayi, balita, remaja,dan ibu dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan KIA antara lain :

1. Kelas Ibu hamil
2. Pelayanan ANC Terpadu
3. Kunjungan Ibu Hamil Resiko Tinggi
4. Kunjungan Nifas dan Neonatal
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP. :

C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari uraian singkat upaya Kesehatan Ibu dan Anak tersebut diatas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini:
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kelas ibu hamil?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah metode, atau cara penyampaian informasi kegiatan Kelas Ibu mudah dipahami?
a. Mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
3. Apakah ibu hamil yang mempunyai resiko tinggi ( darah tinggi, anemia, kelainan letak bayi,
mempunyai penyakit kronis seperti TBC, Jantung, Ginjal, Hepatitis ) pernah dikunjungi oleh
tenaga kesehatan ( bidan )?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Apakah menurut anda persalinan perlu di fasilitas kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Menurut ibu apakah diperlukan kunjungan ibu nifas?
a. Perlu
b. Tidak perlu
6. Menurut saudara, apakah kunjungan neonatal sangat dibutuhkan untuk menilai kesehatan bayi?
a. Tidak dibutuhkan
b. Sangat dibutuhkan
7. Apakah kelas balita juga sangat dibutuhkan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
8. Penyuluhan / kegiatan dibidang kesehatan ibu dan anak apakah yang saudara butuhkan saat
ini?........................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
JL Raya Doplang Randublatung Km 3 Kec.Jati Kode Pos 58384

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki Laki 2.
Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S 1
2. SLTP 6. S 2
3. SLTA 7. Tidak
Sekolah
4. D1 D2 D4
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4.
Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5.
Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6.
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari program KIA ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini,sebelumnya mohon bapak / ibu membaca uraian singkat program
kami,setelah itu daftar pertanyaan dibawahnya diisi sesuai pengetahuan bapak / ibu. Atas
perhatian dan keediaan bapak/ ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program KIA adalah program Kesehatan Ibu dan Anak yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan Kesehatan Masyarakat yang dimulai dari bayi, balita, remaja,dan ibu dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan KIA antara lain :
1. Kelas Ibu hamil
2. Pelayanan ANC Terpadu
3. Kunjungan Ibu Hamil Resiko Tinggi
4. Kunjungan Nifas dan Neonatal
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP. :

C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari uraian singkat upaya Kesehatan Ibu dan Anak tersebut diatas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini:
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kelas ibu hamil?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah metode, atau cara penyampaian informasi kegiatan Kelas Ibu mudah dipahami?
a. Mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
3. Apakah ibu hamil yang mempunyai resiko tinggi ( darah tinggi, anemia, kelainan letak bayi,
mempunyai penyakit kronis seperti TBC, Jantung, Ginjal, Hepatitis ) pernah dikunjungi oleh
tenaga kesehatan ( bidan )?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Apakah menurut anda persalinan perlu di fasilitas kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Menurut ibu nifas resiko tinggi ditempat anda dikunjungan oleh tenaga kesehatan/ bidan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut saudara, apakah kunjungan neonatal resiko tinggi dibutuhkan untuk mencegah hal-hal
yang tidak diinginkan bagi bayi?
a. Tidak dibutuhkan
b. Sangat dibutuhkan
7. Apakah kelas balita juga sangat dibutuhkan ?
a. Tidak perlu
b. Sangat perlu
8. Menurut saudara apakah perlu pemaparan sebab dari kematian ibu bersalin dan bayi akibat proses
persalinan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
 9. Sebutkan saran anda untuk perbaikan pelayanan di Puskesmas Randulawang dalam bidang
Kesehatan Ibu dan Anak serta KB.

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.