FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Nama Ibu Hamil :................................................. G.P.A :......................................

Alamat : ................................................ Riwayat Persalinan Yll :......................................

Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan Hamil Bulan
NO ke 1 ke 2 ke 3 ke 4 ke 5 ke 6 ke 7 ke 8 ke 9 ke 10
Pemantauan
. Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan
2. Pemeriksaan Lab. Lengkap (Gol.
Darah, Hb, Urine, VCT)
3. Pemeriksaan ibu hamil rutin
4. Usia < 20 >35
5. Jumlah anak > 4
6. Jarak persalinan < 2 Tahun > 10
Tahun
7. Mengalami muntah terus menerus
tdk mau makan
8. Mengalami Demam tinggi
9. Mengalami Bengkak kaki, tangan
dan wajah
10. Mengalami sakit kepala disertai
kejang
11. Janin dirasakan kurang bergerak
dari sebelumnya
12. Ada perdarahan
13. Keluar air ketuban
14. Sakit pada saat kencing
15. Keluar keputihan
16. Batuk lebih dari 2 minggu
17. Jantung berdebar-debar atau nyeri
dada
18. Mengalami BAB lebih dari 3 x atau
lebih dari biasanya (mencret )
19. Sulit Tidur & cemas
20. Tekanan Darah

21. BJA

22. Posisi (Puka – Puki )

23. Bagian Terendah

Mengetahui,

Kepala Desa Bidan Desa

(....................................) (..................................)
 IDENTIFIKASI MASALAH DAN TIDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN IBU HAMIL

NO. Nama Ibu Hamil Alamat Masalah Tindak Lanjut