PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

LAPORAN POSYANDU PER TRIWULAN

1. Nomor Urut :.......

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 1,2,3,
dan seterusnya.

2. Nama Puskesmas :........

Diisi nama puskesmas

3. Nama Desa :................

Diisi nama desa

4. Jumlah Pratama: ..........

Diisi jumlah posyandu strata pratama

5. % Pratama :..............
Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu strata pratama : jumlah seluruh posyandu x 100%

6. Jumlah Madya :..............

Diisi jumlah posyandu strata madya

7. % Madya :..............
Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu strata madya : jumlah seluruh posyandu x 100%

8. Jumlah Purnama :..............

Diisi jumlah posyandu strata purnama

9. % Purnama :..............
Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu strata purnama : jumlah seluruh posyandu x 100%

10. Jumlah Mandiri :..............

Diisi jumlah posyandu strata mandiri

11. % Mandiri :..............

Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu strata mandiri : jumlah seluruh posyandu x 100%

12. Jumlah Posyandu :.........

Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu pratama + jumlah posyandu madya + jumlah posyandu purnama + jumlah
posyandu mandiri

13. % jumlah :...............

Diisi dengan cara menghitung % posyandu pratama + % posyandu madya + % posyandu
purnama + % posynadu mandiri

14. Jumlah Posyandu Aktif :...............

Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah posyandu purnama + jumlah posyandu mandiri
15. % Posyandu Aktif :...............
Diisi dengan cara menghitung jumlah posyandu aktif : jumlah seluruh posyandu x 100%

16. Kader Aktif :...........

Diisi dengan jumlah kader posyandu balita yang aktif

17. Kader Tidak Aktif :............

Diisi dengan jumlah kader posyandu balita yang tidak aktif

18. Jumlah Kader :...........

Diisi dengan cara menghitung:
Jumlah kader aktif + jumlah kader tidak aktif
 INDIKATOR PERHITUNGAN UNTUK MENENTUKAN STRATA POSYANDU

NO INDIKATOR SKOR NILAI

A Kepengurusan
1 Landasan hukum kepengurusan:
a. Sudah dalam bentuk SK (Surat Keputusan) dari Kepala desa / lurah 1
atau Pokja Posyandu Desa atau Pokjanal Kecamatan
b. Belum dalam bentuk SK 0
2 Jumlah pengurus:
a. Minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus 1
b. Belum ada pengurus (ketua, sekretaris dan anggota pengurus) 0
3 Pembagian tugas diantara pengurus:
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi 1
b. Belum jelas 0
B Kader
4 Jumlah kader:
a. Lima orang atau lebih 1
b. Kurang dari lima orang 0
5 Jenis kader yang ada di posyandu:
a. Beragam, tidak hanya kader gizi/kesehatan, tetapi juga ada kader 1
lain (kader PAUD atau kader penyuluh atau kader pertanian dll)
b. Hanya 1 jenis kader (kader gizi/kesehatan) 0
6 Keterampilan kader:
a. Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih dari 1
50%
b. Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader kurang 0
dari 50%
C Sarana
7 Jenis sarana posyandu:
a. Sudah lengkap (semua alat ada: timbangan dacin/injak, KMS/buku 1
KIA, KMS bumil, pita lila, alat ukur TB, meja, kursi, tes iodisasi)
b. Belum lengkap 0
8 Jumlah Sarana:
a. Jumlah nya memadai sesuai kebutuhan (terutama : jumlah KMS/ 1
buku KIA, tablet Fe, vitamin A, meja, kursi)
b. Belum memenuhi kebutuhan 0
9 Kondisi semua alat / sarana:
a. Berfungsi baik / tidak rusak 1
b. Tidak semua berfungsi baik / rusak 0
D Prasarana
10 Status peruntukan prasarana (tempat posyandu) adalah
a. Di peruntukan khusus untuk kegiatan posyandu 1
b. Tidak di peruntukan khusus untuk posyandu 0
11 Tempat / lokasi posyandu:
a. Permanen atau menetap di suatu tempat 1
b. Tidak permanen atau berpindah pindah 0
12 Lingkungan posyandu:
a. Bersih, tidak dekat sumber pencemar 1
b. Kurang bersih / dekat dengan sumber pencemar 0
E Dana
13 Jumlah dana:
a. Cukup untuk membiayai kegiatan operasional posyandu 1
b. Kekurangan / tidak cukup untuk biaya operasional 0
14 Sumber dana untuk kegiatan posyandu:
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat 0
15 Kesinambungan sumber pendanaan kegiatan posyandu
a. Rutin dan kontinyu 1
b. Tidak tetap 0
F Pelaksanaan program pokok
16 Program pokok sudah diselenggarakan di posyandu yaitu :
a. Semua program pokok meliputi : KIA, KB, imunisasi, Gizi (PMT), 1
penanggulangan diare dan ISPA
b. Belum semua program pokok 0
17 Jenis kegiatan :
a. Kegiatan 5 meja ( pendaftaran, penimbangan, pencatatan, 1
penyuluhan dan pelayanan ) sudah dilakukan secara
berkesinambungan pada tiap kegiatan posyandu
b. Kegiatan 5 meja belum di lakukan secara berkesinambungan pada 0
tiap kegiatan posyandu
18 Sasaran kegiatan pokok posyandu
a. Sasaran lengkap (meliputi : bayi, anak/balita, ibu hamil, ibu nifas, ibu 1
menyusui dan WUS/PUS)
b. Kurang lengkap 0
G Pelaksanaan program pengembangan
19 Program pengembangan :
a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan (program 1
pencegahan dan pemberantasan penyakit endemik,deteksi dini
penyakit ringan, penyediaan obat P3K/pos obat desa, kegiatan PSN,
JPKM/Dana sehat, polindes/PKD)
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
20 Kesinambungan kegiatan program pengembangan telah dilakukan ;
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1
b. Insidental atau kadang kadang atau belum pernah 0
21 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan:
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasaran dan belum efektif 0
H Pelaksanaan administrasi
22 Kelengkapan administrasi posyandu
a. Telah lengkap, terdiri : terdapat 9 buku administrasi (susunan 1
pengurus, daftar hadir, kegiatan posyandu, notulen, inventaris,
daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, kas) dan SIP
b. Belum lengkap 0
23 Pengisian buku wajib dan SIP
a. Dilakukan secara tertib 1
b. Belum tertib 0
24 Pelaporan kegiatan posyandu :
a. Telah dilakukan secara rutin dan tepat waktu, antara lain dalam 1
bentuk data dinding ( balok SKDN dan atau yang lain )
b. Belum dilakukan secara rutin dan tepat waktu 0
I Kinerja
25 D/S: (D:S x 100)
D : Jumlah Balita ditimbang
S : Jumlah Semua Balita
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
26 N/D: (N:D x 100)
 N : Jumlah Balita Yang naik BB nya
D : Jumlah Balita yang di timbang
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
27 K/S: (K:S x 100)
K : Jumlah Balita yang Punya Buku KIA 1
S : Jumlah Semua Balita 0
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
28 Cakupan K4 (Kunjungan Nifas) :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
29 Pertolongan oleh tenaga kesehatan:
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
30 Cakupan peserta KB :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
31 Cakupan imunisasi :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
32 Cakupan dana sehat :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
33 Cakupan Fe :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
34 Cakupan kapsul Vitamin A Balita dan ibu nifas masing-masing:
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50% 0
35 Frekuensi penimbangan per tahun:
a. Lebih dari 8 kali 1
b. Kurang dari 8 kali 0

Penghitungan skor akhir dilakukan menggunakan rumus berikut:

Total Skor = Jumlah Skor : 35 x 100%

Penentuan strata posyandu:

 Skor >80% : Posyandu Mandiri
 Skor >70-80% : Posyandu Purnama
 Skor >60-70% : Posyandu Madya
 Skor ≤60% : Posyandu Pratama