FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

PUSKESMAS AMPANA BARAT KAB. TOJO UNA-UNA

DESA / KELURAHAN :.....................
PENILAIAN TGL :......................
NO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR
I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESASIAGA
1 Sosialisasi:
a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen1
b. Belum melaksanakan sosialisasiDesaSiaga 0
2 Perekrutan Kader & PelatihanKader
a. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir1
b. Belum melaksanakan Per ekrutan &pelatihankader 0
3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD)
a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades1
b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) 0
4 Survey Mawas Diri ( SMD)
a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan1
b. Belum melaksanakan Sur vey Mawas Diri (SMD) 0
5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir,1
Laporan Hasil Perencanaan Progr am.
b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0
II KEPENGURUSAN PKD
6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD:
a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa/Lurah 1
b. Belum dalambentukSK 0
7 Jumlah Pengurus PKD:
a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota4Pokja 1
b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0
8 Pembagian tugas diantara pengurus:
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok &Fungsi) 1
b. BelumJelas 0
9 DataDinding
a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD didatadinding 1
b. Belumada 0
10 Program Kerja :
a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi1
b. Belumada 0
11 Lingkungan PKD:
a. Bersih, Tidak dekatsumber pencemaran 1
b. Kurang bersih atau dekat dengansumberpencemaran 0
III PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
A Poli klinik Kesehatan Desa ( PKD )
12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dgSertifikat) 1
b. Bidan Desa belummengikutipelatihan 0
13 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dar i Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD1
b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0
14 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untukStatusPKD 1
b. Kepala Desa belum membuatkan SK untukStatusPKD 0
15 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasanKesehatan
di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali ( Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1
b. Belum Aktif mendorong peran ForumKesehatanDesa 0
16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Ber sumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan
pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) 1
b. Belum Aktif membina UKBM 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan ( dibuktikandalam
buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan.0
18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalahkesehatan
( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1
b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn0
19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat(dibuktikan
dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) 1
b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blankorujukan 0
20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dgada
regester rawat jalan, blanko rujukan di PKD ) 1
b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blankorujukan 0
B Forum Kesehatan Desa
21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan1
ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan)
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasilSMD. 0
22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds)1
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasilSMD. 0
23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1
b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah. 0
C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat
24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada1
buku catatan hasil kesepakatan bersama.
b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalamPKD. 0
25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengandibuktikan
ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan. 1
b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD.0
26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa.1
b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa.0
27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyar akat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong)1
b. Tidak ada gotong-royongmasyarakat. 0
28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku1
kunjungan r umah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut.
b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita ristidll) 0
29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko ( PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL.1
b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR) 0
30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor r esikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar1
nama Tim Gerak Cepat ( TGC ).
b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktorresikonya. 0
31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK,1
Poskestren Lansia, POD, dan WOD)
b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada diDesa. 0
32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket) 1
b. Tidak ada ambulandesa. 0
33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 or ang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor)1
b. Belum ada pendonordarah. 0
34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban)1
b. Belum ada paguyuban penderita TB danKusta. 0
35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK)1
b. Belum ada penggalangan tanaman ObatKeluarga. 0
D Upaya Kesehatan
36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir)1
b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyar akat minimal 2x.0
37 a. Telah melakukan minimal satu pr ogram pengembangan program pencegahan pemberantasan1
penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan
PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD)
b. Belum ada satupun dilakukan programpengembangan. 0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukan

a. Telah secara rutin atauberkesinambungan 1
b. Insidental atau kadang-kadang atau belumpernah 0
39 Pencapaian sasaran pr ogram pengembangan yang dilakukan :
a. Tepat sasar an dan sesuai tujuan(efektif) 1
b. Tidak tepat sasar an atau belumefektif. 0
E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS )
40 Masalah Kesehatan :
a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan)1
b. Belum melakukan pengamatan danpemantauan 0
41 Masalah Lingkungan :
a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan)1
b. Belum melakukan pengamatan danpemantauan 0
42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan1
kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan)
b. Kader tidak melaksanakankegiatan 0
F Pembiayaan Kesehatan
43 Jumlah Desa :
a. Cukup untuk membiayai kegiatan DesaSiaga 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desasiaga 0
44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga
a. Berasal dari swadaya masyarakatsetempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakatsetempat 0
45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga
a. Rutin dan Kontinyu 1
b. TidakCukup 0
JUMLAH SKOR:
Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1
Jawaban ( b ) nilai 0
Rumus Perhitungan Skor:
Jml. SkorX100% =..........%
45 SURVEYORS
Penentuan Strata Desa Siaga :
Skor 30 - 69,99 = Strata 1
Skor 70 - 80,99 = Strata 2
Skor 90 - 90,99 = Strata 3
Musripin. Panabali S. Kep

Nip. 19820304 200502 1 003

45 Tawangsari, 2009