PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SRENGAT
JLN. MASTRIP NO. 16 SRENGAT
PHONE (0342) 551118

FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

DESA :
PENILAIAN TANGGAL :
NO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR HASIL
1 PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA
Sosialisasi:
a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan
daftar hadir, Notulen 1
b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga
0
2 Perekrutan Kader dan Pelatihan Kader
a. Sudah melaksanakan Perekrutan dan pelatihan kader lebih dari 50% 1
dibuktikan dengan daftar hadir
b. Belum melaksanakan Per ekrutan &pelatihan kader 0
3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD)

a. Sudah melaksanakan Pembentukan forum Kesehatan Desa (FKD) 1

dibuktikan dengan SK dari Kades
0
b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD)

4 Survey Mawas Diri(SMD)

a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD)dibuktikan dengan 1
hasil tertulis yang sudah dibukukan
b. Belum melaksanakan Survey Mawas diri 0
5 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dibuktikan 1
dengan Notulen, Daftar Hadir, Laporan Hasil Perencanaan Program
Belum melaksanakan Masyarakat Desa (MMD) 0

II PENGURUSAN PKD
Landasan Hukum Kepengurusan PKD :
6 a. Sudah dalam bentuk SK (Surat Keputusan) dari Kepala Desa 1
b. Belum dalam bentuk SK 0
Jumlah Pengurus PKD :
7 a. Minimal sudah ada Ketua, Sekertaris , Bendahara dan anggota 4 1
Pokja
b. Belum ada pengurus (Ketua, sekertaris,Bendahara, dan anggota
Pokja Definitif 0
8 Pembagian tugas diantara pengurus:
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi (Tugas Pokok dan 1
Fungsi) 0
b. Belum Jelas
9 Data Dinding
a. Sudah dibuat struktur organisasi PKD di data dinding 1
b. Belum ada 0

10 Program kerja
a. Sudah dibuat program kerja tahunan PKD di data dinding dan sudah 1
ada 10 buku administrasi 1
b. Belum ada 0

11 Lingkungan PKD
a. Bersih, tidak dekat sumber pencemaran 1
b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0
III PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
12 Poli Klinik Kesehatan Desa (PKD)
a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD (dibuktikan dengan sertifikat) 1
NO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR HASIL
b. Bidan desa belum mengikuti pelatihan 0
13 a. Bidan desa sudah punya surat tugas dari Kepala Puskesmas untuk 1
mengelola PKD 0
b. Bidan desa belum punya surat Tugas dari kepala Puskesmas untuk
mengelola PKD
14 a. Kepala desa sudah membuat SK untuk status PKD 1
b. Kepala desa belum membuat SK untuk status PKD 0
15 a. Aktif mendorong peran forum kesehatan desa dalam pembangunan 1
berwawasan Kesehatan di desa dengan dibuktikan mengadakan
pertemuan minimal satu bulan sekali (Notulen, daftar hadir dan
Hasil) 0
b. Belum aktif mendorong peran forum Kesehatan Desa
16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber 1
masyarakat )dengan dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1
bulan sekali (notulen, daftar hadir, dan hasil)
b. Belum aktif membina UKBM 0
17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah 1
kesehatan ( dibuktikan dalam buku harian dan buku kunjungan
rumah Bidan Desa) 0
b. Belum aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko
masalah kesehatan
18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan system pengamatan dan 1
pemantauan masalah kesehatan(dibuktikan dalam buku harian dan
buku kunjungan rumah bidan Desa) 0
b. Belum aktif memfasilitasi pengembangan system system
pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan.
19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan 1
kesehatan /Dana sehat (dibuktikan dengan buku catatan anggotanya
lebih dari 50% dan total jumlah KK) 0
b. Di PKD belum ada register rawat jalan dan blanko rujukan
20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan 1
kewenangannya (dibuktikan dengan ada register rawat jalan, blanko
rujukan di PKD) 0
b. Di PKD belum ada register rawat jalan blanko rujukan
21 Forum Kesehatan Desa
a. Telah mengidentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD 1
(dengan buktikan ada buku catatan hasil dari identifikasi , buku
program kerja dan buku perencanaan) 0
b. Belum melakukan identifikasi potensi dasar sesuai hasil SMD
22 a. Telah mengidentifikasi desa sesuai hasil SMD (dibuktikan ada buku 1
catatan dari identifikasi potensi desa)
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD 0
23 a. Telah menyusun pemecahan masalah dengan dibuktikan ada buku 1
catatan hasil dari pemecahan masalah 0
b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah
24 Kegiatan Gotong royong masyarakat
a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD 1
dengan dibuktikan ada buku catatan hasil kesepakatan bersama
b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD 0
25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam 1
PKD,dengan dibuktikan ada buku catatan hasil tindak lanjut
kesepakatan 0
b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersamayang telah ditetapkan
dalam MMD
26 a. Ada susunan forum kesehatan desa (FKD) yang dsahkan melalui SK 1
Kepala Desa 0
b. Belum ada susunan forum kesehatan desa(FKD) yang disahkan
melalui SK Kepala Desa
27 a. Ada kegiatan gotong royong masyarakat (dibuktikan dengan jadwal 1
kegiatan gotong royong)
b. Tidak ada gotong royong masyarakat 0
28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita risti dll) 1
dibuktikan dengan buku 0
b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan
29 a. Gerakan pengendalian faktor resiko (PFR) dibuktikan dengan buku 1
NO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR HASIL
catatan harian dan RTL 0
b. Tidak ada gerakan Pengendalian faktor resiko (PFR)
30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya ( dibuktikan 1
dengan jadwal jaga , daftar nama Tim Gerak Cepat (TGC)
b. Tidak ada gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya. 0
31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di desa (atau 1
dibuktikan dengan daftar nama UUK , Pokestren, Lansia, POD, dan
WOD) 0
b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di desa
32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya dari 3 buah (dibuktikan adanya 1
jadwal piket ) 0
b. Tidak ada ambulan desa
33 a. Kesiapan donor darah jumlah nya 15 orang (dibuktikan dengan 1
daftar pendonor) 0
b. Belum ada pendonor darah jumlahnya 15 orang
34 a. Paguyupan penderita TB Paru dan Kusta (di buktikan dengan daftar 1
nama paguyupan) 0
b. Belum ada paguyupan penderita TB Paru dan Kusta
35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10% KK (dibuktikan 1
dengan daftar nama KK)
b. Belim ada penggalangan Tanaman Obat Keluarga 0
36 Upaya Kesehatan
a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2 X 1
sebulan (dibuktikan ada daftar hadir)
b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan 0
masyarakat minimal 2X
37 a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan program 1
pencegahan pemberantasan penyakit endemis , deteksi dini penyakit
ringan, penyedia obat P3K /Pos Obat Desa , kegiatan PSN ,
JAMKESMAS/ Desa sehat , Polindes PKD) 0
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
38 Pengembangan program pengembangan telah dilakukan 1
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan
b. Incidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0
39 Pencapaian sasaran program pengembang yang dilakukan :
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif 0
40 Pengamatan dan pemnatauan (SURVEILANS )
Masalah kesehatan
a. Masalah ibu,bayi dan balita , gizi masyarakat dan penyakit 1
( dibuktikan ada buku catatan buku kegiatan)
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0
41 Masalah Lingkungan 1
a. Masalah lingkungan, air bersih,limbah, jamban,sampah,
dll(dibuktikan ada buku catatan) 0
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan
42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS , 1
melaksanakan PSN yang dikerjakan kader (dibuktikan ada buku 0
catatan kegiatan)
b. Kader tidak melaksanakan kegiatan
43 Pembiayaan Kesehatan
Jumlah desa :
a. Cukup untuk membiayai kegiatan desa siaga 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa 0
siaga
44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga
a. Berasal dari swadaya setempat masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga
a. Rutin dan Kontiyu 1
b. Tidak cukup 0
JUMLAH SKOR

Keterangan : jawaban (a) nilai 1

 Jawaban (b) nilai 0
Rumus Perhitungan Skor :

Jumlah skor x100% =….%

45

Penentuan Strata Desa Siaga :

Skor 30-69,99 = strata 1
Skor 70-80,99 = strata 2
Skor >90 = strata 3

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Srengat Pelaksana Program Promosi Kesehatan

dr. Pravita Rinanti Ita Tri Sutanti

NIP. 19820901 200902 2 010 NIP. 19771220 201101 2 003

Kepala Desa/Kelurahan

...............................
NIP.