FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSBINDU PTM

Posbindu PTM :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Tanggal Penstrataan :
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian / Kelembagaan - Ada 3
- Tidak ada 0
b. Struktur Organisasi - Ada 3
- Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSBINDU PTM
1. Rencana Pengembangan Posbindu PTM - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0
2. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0
b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2
- Tidak ada 0
3. Dukungan Sarana & Prasarana (Kit Posbindu)
a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posbindu PTM 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2
(Di Posyandu Balita,
Di Posyandu Lansia, dsb)
- Tidak ada gedung 0
b. Sarana pelayanan Posbindu PTM
1) Timbangan badan - ≥ 5 macam 3
2) Alat ukur tinggi badan - 3 - 4 macam 2
3) Alat pengukur lingkar perut - 1 - 2 macam 1
4) Tensimeter digital - Tidak ada 0
5) Alat pemeriksaan gula darah
6) Alat pemeriksaan kolesterol total
7) Alat Pengukur Tajam Penglihatan
8) Alat Pengukur Tajam Pendengaran
c. Sarana administrasi
1) Kartu Pencatatan FR- PTM ( KMS ) - > 5 macam 3
2) Buku Pencatatan Hasil kegiatan ( Register) - 3 - 4 macam 2
3) Formulir Rujukan - 1 - 2 macam 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0
5) Buku daftar hadir anggota
d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, banner, - ≥ 2 macam 2
spanduk, dll - 1 macam 1
 - tidak ada 0
4. Dukungan Dana
1) Swadaya masyarakat - 3 macam 3
2) Swasta / kemitraan - 2 macam 2
3) Pemerintah - 1 macam 1
 - tidak ada 0
5. Dukungan Tenaga
- Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 3
- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- tidak ada 0
- Nakes pendamping - ada 3
- tidak ada 0
 B PROSES
1. Frekuensi Posbindu PTM buka /tahun -  ≥ 12 kali 4
- 10 - 11 kali 3
-  8 - 9 kali 2
- 6 - 7 kali 1
- < 6 kali 0
2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 3
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- tidak ada 0
3. Pelaksanaan Kegiatan pelayanan :
1)  Pendaftaran -  5 kegiatan 4
2)  Wawancara -  4 kegiatan 3
3)  Pengukuran : TB,BB, IMT, Lingkar Perut - 3 kegiatan 2
Pemeriksaan Tajam Penglihatan & - 1 - 2 kegiatan 1
Pendengaran  - tidak ada 0
4)  Pemeriksaan Tekanan darah, Gula darah,
Kolesterol Total
5)  Identifikasi FR - PTM, Konseling, rujukan
4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling
- Penyuluhan PTM - > 6 kali setahun 3
- 5 - 6 kali setahun 2
- 1 - 4 kali setahun 1
- Tidak ada 0
- Konseling kepada sasaran yang ditemukan - ada 3
adanya faktor risiko PTM - tidak ada 0
5. Aktifitas Fisik / OR bersama -  4 kl / bulan 4
-  3 kl / bulan 3
-  2 kl / bulan 2
-  1 kl / bulan 1
-  Tidak ada 0
6. Melaksanakan pencatatan :
1)  Rekap KMS FR - PTM - Ada > 5 3
2)  Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 2
3)  Buku kegiatan Penyuluhan, notulen,dll - Ada 1 - 2 1
4)  Buku absensi Kader - Tidak ada 0
5)  Absensi peserta
7. Rujukan faktor resiko - Ada 2
- Tidak ada 0
8. Pertemuan pasca pelayanan Posbindu PTM - Ada 2
- Tidak ada 0
9. Pembinaan oleh Puskesmas / Dinkes - Ada 2
- Tidak ada 0
 C OUTPUT
1. Cakupan kepesertaan kegiatan Posbindu PTM -  > 75 % sasaran 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
2. Cakupan monitoring obesitas -  > 75 % sasaran 4
( Pengukuran BB, TB & IMT ) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
3. Cakupan monitoring tekanan darah -  > 75 % sasaran 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
4. Cakupan monitoring glukosa darah -  > 75 % sasaran 4
(untuk sasaran ≥ 40 tahun atau yang gemuk) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
5. Cakupan monitoring kolesterol total -  > 75 % sasaran 4
(untuk sasaran ≥ 60 tahun) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
6. Cakupan pemeriksaan tajam penglihatan -  > 75 % sasaran 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
7. Cakupan pemeriksaan tajam pendengaran -  > 75 % sasaran 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
8. Proporsi faktor risiko PTM - Tidak ditemukan ( 0 % ) 4
( sasaran yang terdeteksi PTM ) -  < 25 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
- 51 % - 75 % sasaran 1
-  > 75 % sasaran 0
9. Cakupan penyuluhan PTM -  > 75 % sasaran 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0
10. Kegiatan tambahan :
1)  Pemeriksaan faktor risiko gangguan jiwa -   > 2 jenis 2
2)  Pencatatan & Pelaporan on line -   1 jenis 1
3)  Studi banding/peningkatan kapasitas kader -   Tidak ada 0
4)  Dan lain-lain
 TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
FORMAT PENGUKURAN
ERKEMBANGAN POSBINDU PTM

PENCAPAIAN

3
PENCAPAIAN

4
PENCAPAIAN

100
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS GARUM
JL. RAYA SUMBERDIREN NO 41 GARUM

Kabupaten
Kecamatan
Puskesmas
Desa/ Kelurahan
Nama Posbindu PTM
Alamat Posbindu PTM
Nama Kader Posbindu PTM
Sasaran Posbindu PTM
Jumlah Sasaran Posbindu PTM
Tanggal / Buka Posbindu PTM
Kegiatan di Posbindu PTM
Tanggal Penstrataan
NO
A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian / Kelembagaan
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSBINDU PTM
: Kabupaten Blitar
: Garum
: UPT Puskesmas Garum
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
:
1 ......................................................................
2 ......................................................................
3 ......................................................................
4 ......................................................................
5 ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
:
1 ......................................................................
2 ......................................................................
3 ......................................................................
4 ......................................................................
5 ......................................................................
: ......................................................................
STANDAR
VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
- Ada 3 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi - Ada 3 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSBINDU PTM

1. Rencana Pengembangan Posbindu PTM - Ada 2 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2 2

- Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana & Prasarana (Kit Posbindu)

a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posbindu PTM 3 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2
(Di Posyandu Balita,
Di Posyandu Lansia, dsb)
- Tidak ada gedung 0

b. Sarana pelayanan Posbindu PTM

1) Timbangan badan - ≥ 5 macam 3 3
2) Alat ukur tinggi badan - 3 - 4 macam 2
3) Alat pengukur lingkar perut - 1 - 2 macam 1
4) Tensimeter - Tidak ada 0
5) Alat pemeriksaan gula darah
6) Alat pemeriksaan kolesterol total
7) Alat Pengukur Tajam Penglihatan
8) Alat Pengukur Tajam Pendengaran

c. Sarana administrasi
1) Kartu Pencatatan FR- PTM ( KMS ) - > 5 macam 3 3
2) Buku Pencatatan Hasil kegiatan ( Register) - 3 - 4 macam 2
3) Formulir Rujukan - 1 - 2 macam 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0
5) Buku daftar hadir anggota
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, banner, - ≥ 2 macam 2 2
spanduk, dll - 1 macam 1
 - tidak ada 0

4. Dukungan Dana
1) Swadaya masyarakat - 3 macam 3 3
2) Swasta / kemitraan - 2 macam 2
3) Pemerintah - 1 macam 1
 - tidak ada 0

5. Dukungan Tenaga
- Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 3 3
- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- tidak ada 0

- Nakes pendamping - ada 3 3

- tidak ada 0 32

 B PROSES
1. Frekuensi Posbindu PTM buka /tahun -  ≥ 12 kali 4 4
- 10 - 11 kali 3
-  8 - 9 kali 2
- 6 - 7 kali 1
- < 6 kali 0

2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 3 3

- 3 - 4 orang 2
- 1 - 2 orang 1
- tidak ada 0

3. Pelaksanaan Kegiatan pelayanan :

1)  Pendaftaran -  5 kegiatan 4 4
2)  Wawancara -  4 kegiatan 3
3)  Pengukuran : TB,BB, IMT, Lingkar Perut - 3 kegiatan 2
Pemeriksaan Tajam Penglihatan & - 1 - 2 kegiatan 1
Pendengaran  - tidak ada 0
4)  Pemeriksaan Tekanan darah, Gula darah,
Kolesterol Total
5)  Identifikasi FR - PTM, Konseling, rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling/edukasi

- Penyuluhan PTM - > 6 kali setahun 3 3
- 5 - 6 kali setahun 2
- 1 - 4 kali setahun 1
- Tidak ada 0

- Konseling/edukasi kepada sasaran yang ditemukan - ada 3 3

adanya faktor risiko PTM - tidak ada 0

5. Aktifitas Fisik / OR bersama -  4 kl / bulan 4 4

-  3 kl / bulan 3
-  2 kl / bulan 2
-  1 kl / bulan 1
-  Tidak ada 0

6. Melaksanakan pencatatan :
1)  Rekap KMS FR - PTM - Ada > 5 3 3
2)  Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 2
3)  Buku kegiatan Penyuluhan, notulen,dll - Ada 1 - 2 1
4)  Buku absensi Kader - Tidak ada 0
5)  Absensi peserta

7. Rujukan faktor resiko PTM - Ada 2 2

- Tidak ada 0

8. Pertemuan pasca pelayanan Posbindu PTM - Ada 2 2

- Tidak ada 0

9. Pembinaan oleh Puskesmas / Dinkes - Ada 2 2 30

- Tidak ada 0
 STANDAR
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
 C OUTPUT
1. Cakupan kepesertaan kegiatan Posbindu PTM -  > 75 % sasaran 4 4
- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan monitoring obesitas -  > 75 % sasaran 4 4

( Pengukuran BB, TB & IMT ) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan monitoring tekanan darah -  > 75 % sasaran 4 4

- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan monitoring glukosa darah -  > 75 % sasaran 4 4

(untuk sasaran ≥ 40 tahun atau yang gemuk) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

5. Cakupan monitoring kolesterol total -  > 75 % sasaran 4 4

(untuk sasaran ≥ 60 tahun) - 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

6. Cakupan pemeriksaan tajam penglihatan -  > 75 % sasaran 4 4

- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

7. Cakupan pemeriksaan tajam pendengaran -  > 75 % sasaran 4 4

- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

8. Proporsi faktor risiko PTM - Tidak ditemukan ( 0 % ) 4 4

( sasaran yang terdeteksi PTM ) -  < 25 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
- 51 % - 75 % sasaran 1
-  > 75 % sasaran 0

9. Cakupan penyuluhan PTM -  > 75 % sasaran 4 4

- 51 % - 75 % sasaran 3
- 26 % - 50 % sasaran 2
-  < 25 % sasaran 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

10. Kegiatan tambahan :

1)  Pemeriksaan faktor risiko gangguan jiwa -   > 2 jenis 2 2
2)  Pencatatan & Pelaporan on line -   1 jenis 1
3)  Studi banding/peningkatan kapasitas kader -   Tidak ada 0
4)  Dan lain-lain
 TOTAL SKOR 100 100
Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100

Pelaksana Program PTM

NENIE VIVIE NARULITA