FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA DI ERA ADAPTASI KEBIASAAN BARU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN
1 2 3 4

A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Pendirian/Kelembagaan Posyandu LKD/LKK - Ada 3
- Tidak ada 0

b. SK Struktur dan Kepengurusan Pokja Posyandu LKD/LKK - Ada 3

- Tidak ada 0

II RENCANA KERJA, SARANA, PRASARANA, DANA DAN TENAGA

1. Rekomendasi dari Satgas Covid-19 Desa/kelurahan dalam - Ada 3
Penentuan Buka Posyandu - Tidak 0

2. Rencana kerja tertulis

a. Rencana Kerja Rutin - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Jadual Kegiatan posyandu - Ada 1

- Tidak ada 0

c. Pembagian Tugas Kader

Kader yang sudah divaksinasi boleh di pelayanan, - Ada 2
Kader yang belum divaksinasi di manajemen/administrasi - Tidak ada 0

d. Rencana Menu PMT - Ada 1

- Tidak ada 0

3. Sarana dan Prasarana

a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 3 macam 2
- Dacin dan perlengkapannya - 1-2 macam 1
- Timbangan injak digital - Tidak Ada 0
- Alat ukur panjang badan bayi
- Alat ukur tinggi badan
- Timbangan bayi / baby scale
- Alat pemantauan perkembangan (Buku KIA)

b. Paket Pertolongan Gizi

- Vit A - ≥ 2 macam 2
- Tablet Fe - 1 macam 1
- Oralit - Tidak ada 0
- Zink
c. Sarana/Kelengkapan administrasi
- Buku KIA - ≥ 3 macam 2
- Absensi Kader - 1-2 macam 1
- Buku Kegiatan Posyandu - Tidak ada 0
- Notulen hasil rapat

d. Ketersediaan sarana penyuluhan

- Poster - ≥ 5 macam 3
- Lembar Balik - 3 - 4 macam 2
- Flyer - 1 - 2 macam 1
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 0
- Paket Penyuluhan KB
- Food Model/bahan asli
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
1 2 3 4
- Paket SDIDTK (Alat Pendidikan Edukasi)
- Media KIE Covid-19

e. Sarana Adaptasi Kebiasaan Baru

- Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun dan Air Mengalir - ≥ 5 macam 3
- Masker - 3 - 4 macam 2
- Face Shield - 1 - 2 macam 1
- Handscoon - 1 macam 0
- Handsanitizer
- Desinfektan
- Thermogun
- Apron/Gown

4. Dukungan Dana - ADD/DD/bantuan pemerintah + 2 sumber lainnya 3

a. ADD / DD/ Bantuan Pemerintah - ADD/DD/Bantuan pemerintah + 1 sumber lainnya 2
b. Swadaya masyarakat - Swadaya Masyarakat / Swasta 1
c. Swasta

5. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2
- 3-4 Orang 1

b. Jumlah Kader Aktif yang sudah divaksinasi - ≥ 5 Orang 2

- 3-4 Orang 1

B. PROSES

1. Frekwensi Posyandu buka Zona Hijau /tahun - 10 - 12 kl 5

- 7 - 9 kl 4
- 4 - 6 kl 3
- 1 - 3 kl 2

2. Apabila Zona Kuning - Zona Merah Kegiatan - Ada 3

pelayanan Posyandu dilakukan dengan Janji Temu - Tidak Ada 0

3. Pencatatan Bumil Risti / Bumil KEK - Ada 3

- Tidak ada 0

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Perorangan - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Penyuluhan Kelompok secara langsung atau - Ada 2

tidak langsung (daring, medsos, dll) - Tidak ada 0

c. Kunjungan Rumah - Ada 3

- Tidak ada 0

5. Melakukan SDIDTK - Ada 3

- Tidak ada 0

6. Merujuk Balita Sakit - Ada Kasus di rujuk 3

(Balita dengan T2, Gizi kurang, Gizi buruk, BGM, Diare, panas, - Ada Kasus Tidak di rujuk 0
batuk, pilek ) - Tidak ada Kasus balita sakit 3
( Jawab salah satu ).

7. Pertemuan setelah Pelayanan - Ada 3

- Tidak ada 0

8. Pencatatan kegiatan SIP di Posyandu - Lengkap 3

- Tidak Lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
1 2 3 4

9. Proses posyandu baik sebelum, selama dan setelah pelayanan - Sesuai 3

posyandu mengikuti pedoman AKB - Tidak Sesuai 0

C. OUTPUT
1. Data SKDN - Ada, ditampilkan setiap bulan 3
- Ada, ditampilkan tidak setiap bulan 2
- Ada, tidak ditampilkan 1
- Tidak ada 0

2. Rata-rata Balita Datang ke Posyandu ( D/S ) - ≥ 70 % 3

di Zona Hijau - 61 - 69 % 2
- ≤ 60 % 1
NO. 2 DAN NO. 3 PILIH SALAH SATU.

3. Rata-Rata Balita yang dilayani dengan Janji Temu atau Mandiri - ≥ 70 % 3

(Zona Merah - Zona Kuning) - 61 - 69 % 2
- ≤ 60 % 1

4. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya (N/D) - ≥ 60% 3

- 41% - 59% 2
- ≤40% 1

5. Rata-rata balita dilakukan SDIDTK - ≥ 80 % 3

- 51 % - 79 % 2
- ≤ 50 % 1

6. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap - ≥ 93 % 3

- 81 % - 92 % 2
- ≤80 % 1

7. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - 90% - 100% 3

- 61% - 89% 2
- ≤ 60 % 1

8. Ibu hamil dengan risiko tinggi yang ditangani/dirujuk a. tidak ada 2

DI ISI SALAH SATU a atau b b. Bila ada maka :
- semua dirujuk 2
- tidak semua dirujuk 0

9. Semua Persalinan di Fasyankes - Ya 2

- Tidak 0

10. PUS dengan peserta KB aktif - > 70 % 3

- 65 % - 69 % 2
- < 65 % 1

11. a. Kasus Diare yang dapat di tangani di Posyandu. - Ada 1

- Tidak Ada 0

b. Bila tidak ada Kasus Diare - Ada 0

NO. 11 PILIH SALAH SATU a ATAU b. - Tidak Ada 1

12. Sistem Informasi Posyandu (SIP) - Ada 2

- Tidak Ada 0

13. Program/Kegiatan Tambahan

- BKB - > 3 macam 3
- PAUD - 2 macam 2
  - Kelas Ibu hamil & Balita - 1 macam 1
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
1 2 3 4
- UKGMD - Tidak Ada 0
- Pengadaan air bersih dan penyehatan lingkungan
- Kegiatan ekonomi produktif
- Tabulin/Dasolin

14. Kegiatan inovatif - Ada 5

- Tidak ada 0

TOTAL SKOR 100

Keterangan :

- Pratama : Nilai < 60

- Madya : Nilai 60 - 74
- Purnama : Nilai 75 - 94
- Mandiri : Nilai 95 - 100
PENGUKURAN
BALITA DI ERA ADAPTASI KEBIASAAN BARU

PENCAPAIAN

3
PENCAPAIAN

30

3
PENCAPAIAN

34

3
PENCAPAIAN

36
100

INPUT 30
PROSES 34
OUTPUT 36
100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
1 2 3 4 5
A INPUT
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Pendirian/Kelembagaan Posyandu - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 2

- Tidak ada 0

II RENCANA KERJA, SARANA, PRASARANA, DANA DAN TENAGA

1. Rencana kerja tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
- Tidak ada 0

b. Jadual Kegiatan posyandu - Ada 1

- Tidak ada 0

c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1

- Tidak ada 0

d. Rencana Menu PMT - Ada 1

- Tidak ada 0

2. Sarana dan Prasarana

a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 3 macam 1
- Dacin - 1-2 macam 0
- Celana/Katok/Sarung/Kotak Timbang
- Timbangan injak

b. Paket Pertolongan Gizi

- Vit A - ≥ 2 macam 2
- Tablet Fe - 1 macam 1
- oralit Tidak ada 0

c. Kelengkapan administrasi
- KMS - ≥ 3 macam 2
- Absensi Kader - 1-2 macam 1
- Buku Kegiatan Tidak ada 0
- Notulen hasil rapat

d. Ketersediaan sarana penyuluhan

- Poster - ≥ 5 macam 3
- Lembar Balik - 3 - 4 macam 2
- Buku Pegangan Kader - 1 - 2 macam 1
- Paket Penyuluhan KB - 1 macam 0
- Food Model/bahan asli
'- Paket SDIDTK

3. Dukungan Dana - 3 sumber dana 3

a. Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
b. Swasta / Kemitraan - 1 sumber dana 1
c. ADD / Bantuan Pemerintah - Tidak ada 0

4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2
- 3-4 Orang 1
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 Orang 2

- 3-4 Orang 1

B. PROSES
1. Frekwensi Posyandu buka/tahun - 12 kl 2
- 9 - 11 kl 1
- ≤ 9 kl 0

2. kegiatan pelayanan Posyandu - Ada lengkap 2

oleh Kader (Meja 1-4) - Ada tidak lengkap 1

3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

- Ada tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 2
- Tidak ada 0

2. Penyuluhan Kelompok - > 6 kl 3

- 3-5 2
-1-2 1
- Tidak dilakukan 0
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok - > 6 kl 2
- 3-5 1
- <3 0

2. Kunjungan Rumah - Dilakukan 2

- Tidak dilakukan 0

5. Melakukan SDIDTK - Dilakukan, Rutin, semua sasaran 3

- Dilakukan, rutin tidak semua sasaran 2
- Dilakukan, tidak rutin 1
- Tidak dilakukan 0

6. Merujuk Balita Sakit - Ada 2

(Gizi kurang, Gizi buruk, BGM, Diare, panas, batuk,- Tidak ada 0

7. Pertemuan setelah Pelayanan - Ada , rutin, kader lengkap 4

- Ada. Rutin, kader tidak lengkap 3
- Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0

8. Pencatatan kegiatan utama (5 program) di Posya - Ada 5 2

- Ada 1-4 1
- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Data SKDN - Ada, ditampilkan setiap bulan 3
- Ada, ditampilkan tidak setiap bulan 2
- Ada, tidak ditampilkan 1
- Tidak ada 0

2. Rata-rata Balita Datang ke Posyandu ( D/S ) - ≥ 80 % 6

- 75 % - 79 % 5
- 70 - 74 % 4
- 65 - 69 % 3
- 60 % - 64 % 2
- < 60 % 1

3. Rata-Rata Balita yang Ditimbang - ≥ 80 % 6

- 75 % - 79 % 5
- 70 - 74 % 4
- 65 - 69 % 3
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5
- 60 % - 64 % 2
- < 60 % 1

4. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya (N/D) - ≥ 60 % 4

- 50 % - 59 % 3
- 45 % - 59 % 2
- < 45 % 1

5. Rata-rata balita dilakukan SDIDTK - ≥ 80 % 4

- 70% '- 79 % 3
- 50% '- 69 % 2
- < 50 % 1

6. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap - ≥ 90 % 4

- 85 % - 89 % 3
- 80 % - 84 % 2
- 75 % - 79 % 1

7. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - ≥ 60 % 3

- 40% '- 59 % 2
- < 40 % 1

8. Ibu hamil dengan risiko tinggi - tidak ada 3

( di Jawab salah satu ). - Bila ada maka :
- semua dirujuk 3
- tidak semua dirujuk 0

9. Semua Persalinan di Fasyankes Ya 3

Tidak 0

10. PUS dengan peserta KB aktif - > 70 % 3

- 65 % - 69 % 2
1

11. Kepesertaan Dana Sehat/ Jamkesmas/ - > 70 % 3

Jamkesda/ BPJS / Asuransi Swasta - 65 % - 69 % 2
- < 65 % 1

12. Sistem Informasi Posyandu (SIP) - Berjenjang lengkap, rutin 3

- Berjenjang lengkap, tidak rutin 2
- Berjenjang tidak lengkap , rutin 1
- Berjenjang tidak lengkap, tidak rutin 0

13. Pelaporan SIP -  on line 2

-  manual 1
-  Tidak ada 0

14. Program/Kegiatan Tambahan

- BKB - > 4 macam 5
- PAUD - 3 macam 4
  - Kelas Ibu hamil & Balita - 2 macam 3
- UKGMD - 1 macam 2
- Pengadaan air bersih dan penyehatan lingkunga -  Tidak ada 0
- Kegiatan ekonomi produktif
'- Tabulin/Dasolin

15. Kegiatan inovatif - Ada 3

- Tidak ada 0

TOTAL SKOR 100

Keterangan :

- Pratama : Nilai < 60

- Madya : Nilai 60 - 74
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5
- Purnama : Nilai 75 - 94
- Mandiri : Nilai 95 - 100