FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN

A.   INPUT

I KELEMBAGAAN
a.     SK Pendirian/Kelembagaan Poskestren -       Ada
-       Tidak ada

b.    Struktur Organisasi Poskestren -       Ada

-       Tidak ada

II PENGELOLAAN POSKESTREN

1.   Tenaga Pengelola
a.    Jumlah Kader - >10 % jumlah santri
- 10 % jumlah santri
- < 10% jumlah santri
- tidak ada

b.    Jumlah Kader Terlatih - Ada

- Tidak ada

2.  Bangunan Poskestren
a.    Bangunan - Ada, khusus
- Ada, bergabung
- Tidak ada

b.    Pembagian Ruang - Ada

- Tidak ada

3. Sarana dan prasarana

 a.    Buku Pedoman/Panduan - > 1 jenis
- 1 jenis
- Tidak ada

b.    Media dan sarana Penyuluhan /Promosi kesehatan - > 3 jenis

- 3 jenis
- 2 jenis
- Tidak ada

c.  Pertolongan Pertama Gawat Darurat sederhana - Ada

dan obat obatan sederhana - Tidak ada

d.  Alat timbang Berat Badan & Tinggi Badan - Ada

- Tidak ada

e.    Meubelair ( minimal meja, kursi, tempat tidur ) - ≥ 3 jenis

- 1- 2 jenis
- tidak ada

4.   Sarana Sanitasi

- Jamban - 5 jenis
- CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) - 3 - 4 jenis
- Air bersih - 1 - 2 jenis
- Tempat sampah - Tidak ada
- Saluran pembuangan air limbah

5. Biaya Operasional Poskestren

a. Swadaya Santri - 3 sumber dana
b. Swasta / Kemitraan - 2 sumber dana
c. Pemerintah - 1 sumber dana
- Tidak ada

B. PROSES
1. Pelayanan
a.   Hari Buka dalam seminggu - 5 - 7 hari
- 2 - 4 hari
-    1 hari
- tidak ada

b. Jadual hari buka - Ada ditempel

- Ada tidak ditempel
- Tidak ada

c. Jadual piket kader - Ada ditempel

 - Ada tidak ditempel
- Tidak ada

2.  Jenis Pelayanan

a.    Penyuluhan -     > 12 kali/tahun
(peningkatan kesehatan) - 8 - 11 kali/tahun
- 6 - 10 kali/tahun
- 1 - 5 kali/tahun
- tidak ada

b.    Upaya Pencegahan Penyakit

b.1 pemeriksaan indra penglihatan - Ada

- Tidak ada

b.2 penimbangan BB dan pengukuran TB - Ada

- Tidak ada

b.3 kebersihan lingkungan - 1 kl /minggu

- 1 kl/2 minggu
- 1 kl / bulan
- tidak ada

c.   Pertolongan Pertama (P3K, P3P), Rujukan -       Ada

-       Tidak Ada

3.   Kerjasama dengan Institusi lain -       Ada

-       Tidak Ada

4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan - 8 - 12 x / tahun

- 4 - 7 x / tahun
- 1 - 3 x /tahun
-  Tidak Ada

5.   Pertemuan Rutin

a.    Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren - Setiap bulan
- Tribulan
-       Semesteran
-       Tahunan
- Tidak ada

b. Kader dengan santri -       Bulanan

- Tribulan
-       Semesteran
-       Tidak ada
6.    Pencatatan
a.    Inventaris - 7 - 8 macam
b.    Tamu/Pembinaan -       4 – 6 macam
c.    Buku Tamu -       1 – 3 macam
d.    Buku Catatan kunjungan - tidak ada
e.    Kegiatan SMD
f.      Kegiatan harian
g.    Obat-obatan sederhana
h. Daftar susunan menu
i.    Arsip
j. Buku rujukan

C.   OUT PUT

1.   Rata – rata prosentase santri yang mendapatkan -       > 15 %
manfaat kegiatan Poskestren -       10% - 15 %
- 1 % - 9%
- Tidak ada

2.     Rata – rata prosentase sasaran - > 50%

Penyuluhan - 25% - 50%
- < 25%

- Tidak ada

3.      Peserta Dana Sehat - > 80 %

- 50 - 79%
- < 50%
- Tidak ada

4.      Penyajian data / Visualisasi Data

- Data PHBS Ponpes - ≥ 3 jenis
- Data status gizi - 1 - 2 jenis
- Data 10 penyakit tertinggi - Tidak ada
- Data Kunjungan - Tidak ada

5.      Status Gizi Normal - > 60%

- 60%
- < 50%
- tidak dilakukan

6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indra penglihatan - ≥ 50% jumlah santri

penglihatan - < 50% santri
- Tidak dilakukan
 7. Klasifikasi PHBS Ponpes - Klasifikasi III - IV
- Klasifikasi II
- Klasifikasi I
- Tidak ada

8. Jamban
a. Memenuhi jamban sehat - ada, memenuhi syarat
- ada, tidak memenuhi syarat

b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri - ada, memenuhi syarat

- ada, tidak memenuhi syarat

9. Status Air Bersih - ada, memenuhi syarat

- ada, tidak memenuhi syarat
- Tidak ada

10. Kepadatan penghuni kamar per orang 2,5 M2 - Memenuhi syarat

- Tidak memenuhi syarat

TOTAL SKOR

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100
 PENCAPAIAN POSKESTREN

NILAI Manbaul Hikam Roisus Sobur An-Nur

sblm dibina sdh dibina sblm dibina sdh dibina sblm dibina sdh dibina

3 3 3 3 3 3 3
0

3 3 3 3 3 3 3
0

3 3 3 2 2 3 3
2
1
0

3 3 3 3 3 3 3
0

3 3 3 2 2 2 2
2
0

2 2 2 0 0 2 2
0
2 2 2 1 2 2 2
1
0

3 3 3 1 2 2 3
2
1
0

2 2 2 2 2 2 2
0

2 2 2 2 2 2 2
0

2 2 2 2 2 2 2
1
0

4 4 4 3 3 3 4
3
1
0

3 2 2 1 1 2 2
2
1
0

4 3 3 3 3 3 3
3
1
0

2 2 2 1 2 2 2
1
0

2 2 2 1 2 2 2
1
0

4 2 3 1 2 2 2
3
2
1
0

2 2 2 2 2 2 2
0

2 2 2 2 2 2 2
0

3 3 3 3 3 3 3
2
1
0

3 3 3 3 3 3 3
0

2 2 2 2 2 2 2
0

3 2 2 2 2 2 2
2
1
0

4 3 4 2 2 2 2
3
2
1
0

3 2 3 2 2 1 2
2
1
0
3 3 3 2 3 2 3
2
1
0

3 3 3 3 3 3 3
2
1
0

3 3 3 2 2 3 3
2
1
0

3 3 3 0 0 3 3
2
1
0

3 3 3 1 1 3 3
1
0
0

3 2 2 2 2 2 2
2
1
0

2 2 2 2 2 2 2
`1
0
3 3 3 3 3 3 3
2
1
0

2 2 2 2 2 2 2
1

2 2 2 2 2 2 2
1

2 2 2 2 2 2 2
1
0

2 1 1 1 1 1 1
1

100 91 94 71 77 85 89

Kesimpulan :
 Al-Hidayah

sblm dibina sdh dibina

3 3

3 3

3 3

3 3

2 2

2 2
2 2

2 3

2 2

2 2

2 2

3 4

2 2

3 3

1 2

1 2
1 2

2 2

2 2

3 3

3 3

2 2

2 2

2 2

2 2
2 3

3 3

3 3

3 3

3 3

2 2

2 2
3 3

2 2

2 2

2 2

1 1

83 89
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI PONDOK PESANTREN

Manbaul Hikam Roisus Sobur An-Nur

NO. INDIKATOR
sblm sdh sblm sdh sblm sdh
dibina dibina dibina dibina dibina dibina
1 Kebersihan perorangan 0 1 0 1 0 1
2 Penggunaan air bersih
1 1 0 0 1 1
3 Kebersihan tempat wudhu 1 1 1 1 1 1
4 Menggunakan jamban 1 1 1 1 1 1
5 Kebersihan asrama 1 1 1 1 1 1
6 Kepadatan penghuni asrama
0 0 0 0 0 0

7 Kebersihan ruang belajar 1 1 1 1 1 1

8 Kebersihan halaman 1 1 1 1 1 1
9 Kader/Santri Husada
1 1 1 1 1 1
10 Kader Terlatih
1 1 1 1 1 1
11 Kegiatan kader 1 1 1 1 1 1
12 Bak air bebas jentik
1 1 1 1 1 1
13 Garam beryodium
1 1 1 1 1 1
14 Makanan gizi seimbang
0 1 0 1 0 1
15 Pemanfaatan sarana yankes 1 1 1 1 1 1
16 Tidak merokok
1 1 1 1 1 1
17 Sadar AIDS 1 1 1 1 1 1
18 Menjadi peserta dana sehat
1 1 1 1 1 1

JUMLAH 15 17 14 16 15 17

KETERANGAN:
Indikator PHBS
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1-5
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 6-10
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 11-15
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 16-18

Mengetahui,

( )
 Al-Hidayah

sblm sdh
dibina dibina
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1

0 0

1 1
0 1
1 1

1 1
1 1
1 1

1 1

0 1
1 1
1 1
1 1
1 1

14 17