FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

POSKESDES :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PENSTRATAAN :
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI
1 2 3 4
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian / Kelembagaan Poskesdes Ada 3
Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes Ada 3

Tidak ada 0

II SARANA PRASARANA,TENAGA,DANA
1. Sarana / prasarana
a. Gedung Poskesdes Ada bangunan khusus Poskesdes 3
Ada,bergabung dg gedung lain 2
Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan Ada 1

(ruaang rapatdan pelayanan ) Tidak ada 0

c. Meubelair & Sarana penunjang Ada,> 4 macam 2

- meja kursi Ada,1-3 macam 1
- Tempat tidur untuk pemeriksaan Tidak ada 0
- Papan data
- lemari Obat / P3K

d. Sarana penyuluhan Ada 2

(lembar balik,leaflets,dsb) Tidak ada 0

e. Obat dan pembekalan kesehatan untuk Bila ada keduanya 4

perolongan pertama Bila salah satu ada 2
Tidak ada 0
2. Ketenagaan
a. Jumlah kader poskesdes - > 9 orang 3
- 6-8 orang 2
- 2-5 orang 1
- Tidak ada atau hanya 1 0

b. Nakes pendamping Ada 2

Tidak ada 0

3. Pendanaan operasi poskesdes - > 3 sumber dana 3

Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
- Dana Desa,ADD,Swasta (kemitraan) - 1 sumber dana 1
- Bantuan Pemerintah (APBN / APBD) - Tidak ada 0

PROSES - 2 - 6 hari/minggu 4
1. Hari buka Poskesdes - 1x hari/minggu 3
(terjadwal) - 2x /Sebulan 2
- <1x /sebulan 1
- Tidak ada 0

2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7 - 12 x / tahun 3

(Forum Masyarakat Desa) - 4 - 6 x / tahun 2
- 1 - 3 x/ tahun 1
- Tidak ada 0

3. Survai Mawas Diri (SMD) - 7 - 12 x / tahun 3

- 4 - 6 x / tahun 2
 - 1 - 3 x/ tahun 0

4. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - > 4 x / tahun 4

- 3 x / tahun 3
- 1 -2 x/ tahun 2
- Tidak ada 0

5. Rencana kegiatan sesuai hasil MMD - Ada dan sesuai 2

- Ada tidak sesuai 1
- Tidak ada 0

6. Intervensi permasalahan kesehatan - Ada dan sesuai rencana 3

di Desa dan Masyarakat - Ada tidak sesuai rencana 2
- Tidak ada 0

7. Melakasanakan Penyuluhan :
1) Kadarzi - Ada, > 7 topik 4
2) Kesehatan Ibu & Anak - Ada, 5-6 topik 3
3) Kesiagaan rawan bencana - Ada, 3-4 topik 2
4) Penyehatan lingkungan - Ada, 1-2 topik 1
5) PHBS - Tidak ada 0
6) Pengamatan Faktor resiko masalah kesehatan
( SBM = survai berbasis masyarakat )
7) Dagusibu
8) Keamanan makanan

8. Melakasanakan Penyuluhan :
1) survai & pemetaan Kadarzi - Ada, > 7 topik 4
2) P4K ( Program Perencanaan Persalinan & - Ada, 5-6 topik 3
Pencegahan Komplikasi ) - Ada, 3-4 topik 2
3) Kesiapan Rawan Bencana - Ada, 1-2 topik 1
4) Penyehatan lingkungan - Tidak ada 0
5) Survey & Pembinaan PHBS
6) Pengamatan Faktor resiko masalah kesehatan
( SBM = survai berbasis masyarakat )
7) Menumbuhkembangkan UKBM
( Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat )

9. Melaksanakan pencatan kegiatan : - Ada, 3 3

- Pertemuan FMD - Ada, 2 2
- SMD - Ada, 1 1
- MMD - Tidak ada 0

10. Pembinaan oleh Nakes & Lintas Sektor - 4 x / tahun 3

- 3 x / tahun 2
- 1 - 2 x/ tahun 1
- Tidak ada 0

C OUTPUT - > 75 % 3
1. Persentase masalah kesehatan yang - 50% - 75 % 2
diintervensi / ditindaklanjuti sesuai dengan - < 50 % 1
hasil MMD - Tidak ada 0

2. Persentase UKBM yang dikoordinir oleh - > 75 % 3

Poskesdes - 50% - 75 % 2
- < 50 % 1
- Tidak ada 0

3. Visualisasi data di Poskesdes :

1) Peta Kadarzi - Ada, > 9 macam data 4
2) Peta Kesehatan Ibu & Anak - Ada, 7-8 macam data 3
3) Data kegiatan P4K - Ada, 4-6 macam data 2
4) Data / Peta Daerah rawan bencana - Ada, 1-3 macam data 1
5) Data Penyehatan lingkungan - Tidak ada 0
 6) Data PHBS
7) Data kegiatan SBM
8) Data keluarga yang disosialisasi Gema Cermat
9) Data keluarga yang disosialisasi keamanan makanan
10) Data pengembangan UKBM

4. Meubelair & Sarana penunjang - seluruh 4 pokja 4

- Pokja Pendataan & penandaan - 3 pokja ( termasuk a ) 3
- Pokja Transportasi - 2 pokja ( termasuk a ) 2
- Pokja pembiayaan ( dasolin , tabulin ) - 1 pokja ( a ) 1
- Pokja donor darah - Tidak jalan 0

5. Persentase Pembinaan PHBS - > 70 % Rumah Tangga 4

- 40% - 69 % Rumah Tangga 3
- 20% - 39 % Rumah Tangga 2
- 10% - 20 % Rumah Tangga 1
- < 10 % Rumah Tangga 0

6. % rumah Tangga memiliki akses terhadap - > 72 % 3

sanitasi dasar / jamban sehat - 66% - 71 % 2
- 60% - 65 % 1
- < 60 % 0

7. % rumah Tangga memiliki akses terhadap - > 75% 3

sarana air minum layak/ terlindungi - 66% - 74 % 2
- 60% - 65 % 1
- <60 % 0

8. % rumah Tangga yang sudah mengelola sampah - > 75% 2

(memilah) - 66% - 74 % 1
- < 65 % 0

9. % rumah Tangga yang sudah mengalirkan limbah - > 75% 2

limbah cairnya kesaluran pembuangan - 66% - 74 % 1
- < 65 % 0

10. % rumah Tangga yang memenuhi syarat - > 75% 3

kesehatan - 66% - 74 % 2
- 60% - 65 % 1
- <60 % 0

11. % KK yang disurvey kadarzi : - > 75%

- 66% - 74 %
- 60% - 65 %
- <60 %

12. % KK yang melaksanakan 5 indikator kadarzi - > 75% 3

- 66% - 74 % 2
- 60% - 65 % 1
- <60 % 0

13. Persentase Angka Bebas Jentik (ABJ) - > 75% 3

- 66% - 74 % 2
- < 65 % 1
- Tidak ada kegiatan PJB 0
( Pemeriksaan Jentik Bekala )

TOTAL SKOR 100

PENCAPAIAN
5