FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR

SAKA BHAKTI HUSADA :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
I KELEMBAGAAN (10)
1. SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting Ada 3
Tidak ada 0

2. Struktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti Ada 2

Husada (Sesuai SK) Tidak ada 0

3. Dewan Saka Bakti Husada Ada 3

Tidak ada 0

4. Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Husada Ada 2

Tidak ada 0
II PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA
A INPUT (27)
1. Rencana Kegiatan tertuls Ada Lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

2. Sarana & Prasarana

a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0

b. Jumlah Alat Pengguna Krida yang dimiliki 4-6 Krida 2

1) Bina Obat 1-3 Krida 1
2) Bina Lingkungan Sehat Tidak ada 0
3) Bina Gizi
4) Bina Keluarga Sehat
5) Penanggulangan penyakit
6) Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik pusk/ lainnya 1
Tidak ada 0

d. Bendera Ada lengkap 2

(Saka, MerahPutih, G.Pramuka, WOSM) Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

e. Perlengkapan Pendukung ≥ 5 macam 2

1) Meja 1-4 macam 1
2) Kursi Tidak ada 0
3) Almari
4) P3K Kit
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
5) Mega phone
6) Senter
7) Genset
8) Alat Masak
9) Tandu
10) Tongkat
11) Tali Temali
12) Lampu
dll
f. Buku Administrasi
1) Buku Induk Anggota / Daftar Hadir 3-5 buku 2
Kegiatan
2) Buku Rencana Kegiatan 1-2 buku 1
3) Buku kegiatan Tidak ada 0
4) Buku Inventaris Barang
5) Buku Kas Keuangan
6) Buku Pedoman Saka & Krida
3 Ketenagaan
1) Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10-19 Anggota 2
1 Pamong : ≥20 Anggota 1
Tidak ada 0

2) Jumlah Instruktur 4-6 orang 2

1-3 orang 1
Tidak ada 0

3) Jumlah Anggota Putra ≥30 orang 3

10-29 orang 2
5-9 orang 1
< 5 orang 0

4) Jumlah Anggota Putri ≥30 orang 3

10-29 orang 2
5-9 orang 1
< 5 orang 0

5) Dukungan Dana a+b+c 3

a. Usaha Mandiri/Swadaya a+batau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b+catau b/c 1
c. Pimpinan Saka / Pemerintah

B PROSES (48)

1. Frekuensi Latihan Rutin ≥4 X / tahun 8

3 X / tahun 6
2 X / tahun 4
1 X / tahun 2
Tidak melakukan 0

2. Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi ≥4 X / tahun 3
2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
b. Bina Obat ≥4 X / tahun 3
2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

c. Bina Keluarga Sehat ≥4 X / tahun 3

2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

d. Bina Lingkungan Sehat ≥4 X / tahun 3

2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

e. Penanggulangan Penyakit ≥4 X / tahun 3

2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

f. Bina PHBS ≥4 X / tahun 3

2-3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

3. Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ ≥4 kali dalam 4 tahun 7

Cabang 2- 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam> 4 tahun 1

4. Sidang Dewan Saka ≥ 1 X / tahun 5

1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1

5. Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5

Ada,dilaksanakansebagian 3
Ada tidak dilaksanakan 1

D Output (15)
1. Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 – 100 % 3
30 – 69 % 2
1 – 29 % 1

2. Rata-rata TKK SBH yg dimiliki anggota ≥ 5 buah 3

1. Bina Obat 2- 4 buah 2
2. Bina Lingkungan Sehat ≤1 buah 1
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penanggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

3. Jumlah Krida dikembangkan 4-6 Krida 3

2-3 Krida 2
1 Krida 1
Tidak mengembangkan 0
 4. Penghargaan yang pernahdiraih
1. Juara Tingkat Daerah, Nasional >1 kali 2
1 kali 1
2. Juara Tingkat Cabang >1 kali 2
1 kali 1
3. Juara Tingkat Ranting >1 kali 2
1 kali 1

Saka Bakti Husada Pratama :<30

Saka Bakti Husada Madya : 30-49
Saka Bakti Husada Purnama: 50-69
Saka Bakti Husada Mandiri : 70-100