FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

I KELEMBAGAAN POS KESEHATAN

PESANTREN (POSKESTREN)
a. Berita Acara/SK/SE Pembentukan Poskestren Ada 5
Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Poskestren Ada 5
Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSKESTREN
A INPUT
1. Tenaga Pengelola
a.Jumlah Kader >5 orang 5
3-5 orang 3
1-2 orang 2
Tidak Ada 0
b. Jumlah Kader Terlatih >5 orang 3
3-5 orang 2
1-2 orang 1
Tidak Ada 0
2. Ruangan
a. Ruang Pos Tersendiri 3
Jadi satu dengan 1
yang lain
b.Pembagian Ruang Ada 3
Tidak Ada 1
3. Peralatan
a. Buku Pedoman/panduan Ada 3
Tidak Ada 0
b. Pemasangan Poster Ada 3
Tidak Ada 0
c. P3K Kit Ada 3
Tidak Ada 0
d. Timbangan Badan & Tinggi Badan Ada 2
Tidak Ada 0
e. Mebelair (minimal meja,Kursi,Tempat Tidur) Ada 2
Tidak Ada 0
f. Peralatan Penyuluhan Ada 3
Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
Biaya oprasional Poskestren Swadaya 5
Swadaya + Bantuan 3
Bantuan 1
B PROSES
1. Hari buka 6-7 hari 5
4-5 hari 3
1-3 hari 1
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif (Penyuluhan, Olahraga, konsiltasi) 3 Kegiatan 5
2 Kegiatan 3
1 Kegiatan 1
Tidak Ada 0
b. Preventif (PSN, Gerakan jum'at bersih,Imunisasi) 3 Kegiatan 5
2 Kegiatan 3
1 Kegiatan 1
Tidak Ada 0
c. Pengobatan (kecelakaan,Penyakit,Rujukan) Ada 4
Tidak Ada 0
d. Rujukan Ada 3
Tidak Ada 0
3. Kerja Sama Dengan Institusi lain Ada 4
Tidak Ada 0
 4. Pertemuan Rutin
a. Kader Dengan Pengurus Pondok Bulanan 4
Tribulanan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak Ada 0
b. Kader Dengan santri Bulanan 4
Tribulanan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak Ada 0
5. Pencatatan & Pelaporan >7 Macam 4
a. Inventaris 4-6 Macam 3
b. Tamu 1-3 Macam 2
c. kunjungan Tidak Ada 0
d. Register
e. kegiatan
f. obat-obatan
g. notulen
h. Arsip laporan

6. Penyajian data / Visualisasi data ada 4

tidak ada 0
C OUT PUT
1. Jumlah Santri yang memanfaatkan >30 4
Poskestren ( Jumlah kunjungan ) 20 - 29 3
10 -19 2
1-9 1
2. Penyuluhan 10 - 12 kali/th 4
7 - 9 kali/th 3
4 - 6 kali/th 2
<4 kali/th 1
3.dana sehat ada 5
tidak ada 0
TOTAL SKOR 100

STRATA : I : Nilai 90-100 Tingkat Mandiri (Biru)

II : Nilai 70-89 Tingkat Purnama (Hijau)
III : Nilai 50-69 Tingkat Madya (Kuning)
VI : Nilai < 50 Tingkat Pratama (Merah)