FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS GIRIWOYO II
KABUPATEN : WONOGIRI
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART NILAI

PENGUKURAN
A INPUT  Ada 3
I. KELEMBAGAAN POSYANDU  Tidak ada 0
a.SK Pendirian/kelembagaan
Posyandu
b. Struktur Organisasi  Ada 3
Posyandu  Tidak ada 0
II. PENGELOLAAN POSYANDU
LANSIA

1. Rencana pengembangan  Ada 2

posyandu lansia menjadi  Tidak ada 0
agenda pertemuan desa

2.Rencana kerja tertulis  Ada 2

 Tidak ada 0
a.Rencana kerja dan Jadwal  Ada 2
kegiatan  Tidak Ada 0

c. Pembagian Tugas Kader  Ada 2
 Tidak Ada 0
d. Rencana Menu PMT  Ada 2
 Tidak Ada 0
3.Dukungan Sarana  Khusus 3
a. Tempat kegiatan dengan posyandu
mebelairnya lansia
- Meja dan kursi  Bergabung dg 2
yang lain
( balaidesa,pos
yandu
balita ,dsb)
 Tidak ada
gedung 0

b. Sarana pelayanan kesehatan  ≥ 5 macam 3

lansia  3 -4 macam 2
- Timbangan badan  1-2 macam 1
- microtois ( alat pengukur  Tidak ada 0
tinggi badan )
- Tensi meter
- peralatan laboratorium
sederhana
- Senter
c. Sarana Administrasi  ≥ 5 macam 3
- KMS lansia  3- 4 macam 2
- buku register ( buku bantu )  1-2 macam 1
- Buku Kegiatan  Tidak ada 0
- buku daftar hadir kader
- buku daftar hadir lansia
d. Ketersediaan sarana  3 Macam 2
 penyuluhan  1 -2 macam 1
- poster,leafleat,lembar balik  Tidak ada 0
dll

3. Dukungan Dana  3 sumber dana 3

a. Swadaya Masyarakat  2 sumber dana 2
b. Swadaya/ kemitraan  1 sumber dana 1
c. ADD/ Bantuan Pemerintah  Tidak ada dana 0
4. Tenaga  5 orang 3
a. Jumlah kader ≥ 5 orang  3 – 4 orang 2
 1-2 orang 1
 Tidak ada 0

B PROSES  12 kali 4
1. Frekuensi posyandu buka  10 -11 kali 3
pertahun  8 -9 kali 2
 6 – 7 kali 1
 < 6 kali 0
2. Kehadiran kader ≥ 5  5 orang 3
orang  3-4 orang 2
 1-2 orang 1
 Tidak ada 0
3. Jenis kegiatan pelayanan  7 – 8 kegiatan 4
1.Pendaftaran  5-6 kegiatan 3
2.pencatatan kegiatan  3-4 kegiatan 2
lansia sehari-  1-2 kegiatan 1
hari  Tidak 0
3. pencatatan status
mental
4. penimbangan BB &
TB
5. Pemeriksa tekanan
darah
6. penyuluhan/ konseling
7.pengobatan
8.Rujukan
4. Kegiatan Penyuluhan &  Ada 2
konseling  Tidak ada 0
a. Didalam posyandu
1. Perorangan
2. Penyuluhan  Ada 2
kelompok  Tidak ada 0

b. Diluar posyandu  Ada 2

1. Kunjungan  Tidak ada 0
rumah
5. Kegiatan senam  4 kl/bulan 4
 3 kl / bulan 3
 2 kl / bulan 2
 1 kl/ bulan 1
 Tidak ada 0

6. Lansia Sakit  Tidak Ada 3

 ada :
- semua di rujuk 2
- tidak semua
dirujuk 1
- tidak ada yang di
rujuk 0
7. Melaksanakan  Ada ≥ 5 4
pencatatan  Ada 3 – 4 3
a. Rekap KMS lansia  Ada 2 2
b. Buku register ( buku  Ada 1 1
bantu)  Tidak ada 0
 c. Buku kegiatan
penyuluhan ,notulen,
dll
d. Buku absensi kader
e. Absensi lansia
8. Pertemuan pasca  Ada 2
pelayanan posyandu  Tidak ada 0
C. OUTPUT  > 50 % Lansia 5
1. Cakupan pemantauan  41 -50 % lansia 4
kegiatan sehari –hari  31 – 40 % lansia 3
yang dilakukan lansia  21 – 30 % lansia 2
sesuai KMS  1 - 20 % lansia 1
 Tidak dilakukan
pengukuran 0
2. Cakupan pemeriksaan  > 50 % Lansia 5
status mental  41 -50 % lansia 4
 31 – 40 % lansia 3
 21 – 30 % lansia 2
 1 - 20 % lansia 1
 Tidak dilakukan
pengukuran 0

3. Cakupan Status gizi  > 50 % Lansia 5

normal ( Data KMS )  41 -50 % lansia 4
 31 – 40 % lansia 3
 21 – 30 % lansia 2
 1 - 20 % lansia 1
 Tidak dilakukan
pengukuran 0

4. Cakupan penimbangan  > 50 % Lansia 5

( berat & tinggi badan )  41 -50 % lansia 4
 31 – 40 % lansia 3
 21 – 30 % lansia 2
 1 - 20 % lansia 1
 Tidak dilakukan
pengukuran 0

5. Cakupan pengukuran  > 50 % Lansia 5

tekanan darah  41 -50 % lansia 4
 31 – 40 % lansia 3
 21 – 30 % lansia 2
 1 - 20 % lansia 1
 Tidak dilakukan
pengukuran 0

6. Pemeriksaan  Ada 3 jenis 5

laboratorium  Ada 2 jenis 3
( kolesterol,diabeter dan  Ada 1 jenis 1
asam urat )  Tidak ada 0
7. Cakupan penyuluhan  > 50 % lansia 3
kelompok  41 – 50 % lansia 2
 31 – 40 % lansia 1
 21 – 30 % lansia
 10 – 20 % lansia
 < 20 % lansia
8. Kegiatan tambahan  ≥ 5 jenis 3
1. Pengajian/ pendalaman  3-4 jenis 2
agama  1 -2 jenis 1
2. Penyuluhan  Tidak ada 0
pertanian,koperasi dll
3. Usaha ekonomi produktif
4. Rekreasi
 5. Kesenian
6. Olah – raga
7. Keterampilan
JUMLAH SKOR
STRATA
Keterangan :

 PRATAMA : Nilai < 4 0

 MADYA : Nilai 40 – 59 .
 PURNAMA : Nilai 60 – 79
 MANDIRI : Nilai 80 – 100