FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

Posyandu Balita : ........................................... Kecamatan : Tambakboyo

Desa/Kelurahan : ........................................... Kabupaten : Tuban
Puskesmas : Tambakboyo Tanggal Penstrataan : …………………………

No Variabel Standar Pengukuran Nilai

(1) (2) (3) (4)
I KELEMBAGAAN POSYANDU
1. SK / Surat Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
2. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA
A INPUT
1. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
- Tidak Ada 0
b. Jadwal Kegiatan - Ada 1
- Tidak Ada 0
c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1
- Tidak Ada 0
d. Rencana Menu PMT - Ada 1
- Tidak Ada 0
2. Sarana dan Prasarana
a. Sarana perlengkapan
- Meja dan kursi - ≥ 4 macam 4
- Dacin - 2 - 3 macam 3
- Celana/ Kotak/ Sarung/ Kotak Timbang - 1 macam 2
- Timbangan Injak - Tidak Ada 0
- Penanggulangan Diare (oralit)
b. Paket Pertolongan Gizi
- Vitamin A - 2 macam 2
- Tablet Tambah Darah (Fe) - 1 macam 1
- Tidak ada 0
c. Sarana /Kelengkapan Administrasi
- KMS / Buku KIA - ≥ 4 macam 4
- SIP (Sistim Informasi Posyandu) - 2 - 3 macam 3
- Absensi Kader - 1 macam 2
- Buku Kegiatan - Tidak Ada 0
- Notulen hasil rapat
d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan
- Poster - ≥ 4 macam 4
- Lembar Balik - 2 - 3 macam 3
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB (Alkon, leaflet, dll) - Tidak Ada 0
- Food model / Bahan Asli
3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 sumber dana 4
b. Swasta/Kemitraan - 2 sumber dana 3
c. ADD/Bantuan Pemerintah - 1 sumber dana 2
- Tidak Ada 0
4. Tenaga
a. Jumlah kader seluruhnya - ≥ 5 orang 2
- 1 - 4 orang 1
TA

: Tambakboyo

: …………………………

Pencapaian
(5)
No Variabel Standar Pengukuran Nilai
(1) (2) (3) (4)
b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 orang 2
- 1 - 4 orang 1

(1) (2) (3) (4)

B PROSES
1. Frekuensi Posyandu Buka / tahun - 12 kali 4
- 10 - 11 kali 3
- < 10 kali 2
2. Kegiatan Pelayanan Posyandu oleh Kader - Ada, lengkap 4
(Meja 1 - 4) - Ada, tidak lengkap 2
3. Pencatatan Bumil Resti - Ada 2
- Tidak ada 0
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
- Perorangan (Meja 4) - Ada 4
- Tidak ada 0
- Penyuluhan Kelompok - Ada 4
- Tidak ada 0
b. Diluar Posyandu
- Penyuluhan Kelompok - Ada 3
- Tidak ada 0
- Kunjungan Rumah - Ada 3
- Tidak ada 0
5. Merujuk Balita Sakit
(Gizi buruk, BGM, Diare, ISPA) - Ada 4
- Tidak ada 0
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4
- Tidak ada 0
7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4
- Tidak ada 0
C OUTPUT
1. Penyajian data di Posyandu
- Balok SKDN - Ada dan ditampilkan 3
- Ada, tetapi tidak ditampilkan 2
- Tidak ada 0
2. Rata-rata Balita ditimbang (D/S) - ≥ 80 % 4
- 70% - 79% 3
- 50 % - 69 % 2
- < 50 % 1
3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya (N/D) - ≥ 60 % 4
- 40 % - 59 % 2
- < 40 % 1
4. Bayi dengan Imunisasi Lengkap - ≥ 85 % 4
- < 85 % 2
5. Bumil yang terdaftar di Posyandu - > 60 % 4
- 40 % - 59 % 2
- < 40 % 1
6. Bumil Resti a. Tidak ada 4
b. Ada
- Semua dirujuk 4
- Tidak semua dirujuk 0
Pencapaian
(5)

(5)
 No Variabel Standar Pengukuran Nilai
(1) (2) (3) (4)
7. Jumlah PUS bukan peserta KB Aktif - 70 % - 80 % 3
(tidak menginginkan anak) - 60 % - 70 % 2
- < 60 % 1
8. Program Tambahan - ≥ 3 macam 3
- BKB - 2 - 3 macam 2
- PAUD - 1 - 2 macam 1
- Kesehatan Lingkungan - Tidak Ada 0
- Tuberculosis (TBC)
9. Kegiatan Inovatif - Ada 3
- Tidak ada 0

TOTAL SKOR 100

KETERANGAN : Mengetahui,
Posyandu Pratama : Nilai Skor < 60 Pengelola Posyadu,
Posyandu Madya : Nilai Skor 60 - 74
Posyandu Purnama : Nilai Skor 75 - 94
Posyandu Mandiri : Nilai Skor 95 - 100 …………………………………………..
 Pencapaian
(5)

……………………………..