Form Strata UKBM

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA
PUSKESMAS : DANDER
KECAMATAN : DANDER
NAMA POSYANDU :
DESA/ KELURAHAN :
TANGGAL PENSTRATAAN :
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI CAPAIAN

I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

A INPUT
1. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
- Tidak Ada 0
b. Jadwal Kegiatan - Ada 1

- Tidak Ada 0
c. Pembagian Tugas kader - Ada 1

- Tidak Ada 0
d. Rencana Menu PMT - Ada 1

- Tidak Ada 0
2. Sarana dan Pra Sarana

a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - > 4 macam 4
- Dacin - 2 - 3 macam 3
- Celana/Katok/ Sarung/ Kotak Timbang - 1 macam 2
- Timbangan Injak - Tidak Ada 0
- Penaggulangan Diare (Oralit)
b. Paket Pertolongan Gizi

- Vitamin A - 2 Macam 2
- Tablet Fe - 1 Macam 1
- Tidak ada 0
c. Sarana /Kelengkapan Administrasi

- KMS / Buku KIA - > 4 macam 4
- SIP (Sistem Informasi Posyandu) - 2 - 3 macam 3
- Absensi Kader - 1 macam 2
- Buku Kegiatan - Tidak Ada 0
- Notulen Hasil Rapat
d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan :

- Poster - > 4 macam 4
- Lembar Balik - 2 - 3 macam 3
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB - Tidak Ada 0
- Food Model / Bahan Asli
3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat - 3 Sumber Dana 4
b. Swasta / Kemitraan - 2 Sumber Dana 3
c. ADD / Bantuan Pemerintah - 1 Sumber Dana 2
- Tidak ada 0
4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya - > 5 Orang 2
- 1 - 4 Orang 1
b. Jumlah Kader Aktif - > 5 Orang 2

- 1 - 4 Orang 1
B. PROSES
1. Frekwensi Posyandu Buka / Tahun - 12Kali 4
- 10 - 11 Kali 3
- < 10 Kali 2
2. Kegiatan Pelayanan Posyandu

oleh kader ( Meja 1 - 4 ) - Ada Lengkap 4
- Ada Tidak Lengkap 2
3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

- Tidak Ada 0
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di Dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4
- Tidak Ada 0
2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4

- Tidak Ada 0
b. Di Luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3
- Tidak Ada 0
2. Kunjungan Rumah - Ada 3

- Tidak 0
5. Merujuk Balita Sakit - Ada 4

(Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) - Tidak Ada 0
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4

- Tidak Ada 0
7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4

- Tidak Ada 0
C. OUTPUT
1. Penyajian Data di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3
- Balok SKDN - Ada tapi tdk ditampilkan 2
- Tidak ada 0
2. Rata - rata Balita ditimbang (D/S) - > 80 % 4

- 70 - 79 % 3
- 50 - 69 % 2
- < 50 % 1
3. Rata - rata Balita Naik Berat Badannya - > 60 % 4

(N/D) - 40 - 59 % 2
- < 40 % 1
4. Bayi dengan Imunisasi Lengkap - > 85 % 4

- < 85 % 2
5. Bumil yang terdaftar di Posyandu - > 60 % 4

- 40 - 59 % 2
- < 40 % 1
6. Bumil Risti a. Tidak Ada 4

b. Ada :
- Semua dirujuk 4
- Tidak semua dirujuk 0
7. Jumlah PUS bukan peserta KB Aktif - 70 - 80 % 3

( tidak menginginkan anak ) - 60 - 70 % 2
- < 60 % 1
8. Program Tambahan - > 3 macam 3

- BKB - 2-3 macam 2
- PAUD - 1 - 2 macam 1
- Kesehatan Lingkungan - Tidak ada 0
- Tuberkulosis (TBC)
9. Kegiatan Inovatif - Ada 3

- Tidak ada 0
TOTAL SKOR 100

STRATA POSYANDU BALITA
Keterangan :
- Pratama Nilai < 60
- Madya Nilai 60 - 74
- Purnama Nilai 75 - 94
- Mandiri Nilai 95 - 100
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES
PUSKESMAS : DANDER
KECAMATAN : DANDER ........
TANGGAL PENSTRATAAN :
% CAPAIAN
JUMLAH
NO INDIKATOR STANDAR PENGUKURAN NILAI (Capaian/ Jml
CAPAIAN
Polindes)
I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Polindes Ada 2
Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POLINDES
INPUT (29)
1. Bangunan Polindes
a. Status Polindes Milik Desa 3
Sewa Dg Uang Desa 2
Milik Bidan 1
Sewa Dg Uang Bidan 0
b. Jenis Bangunan Permanen 1

Tdk Permanen 0
memenuhi syarat 1
Tdk memenuhi syarat 0
c. Pembagian Ruangan Jumlah Ruang :

- R. Pemeriksaan Lebih dari 5 3
- R. Bersalin 3–4 2
- R. Tamu/R. Tunggu 1–2 1
- Kamar Mandi
- Dapur
2. Fasilitas Sanitasi
- Air Bersih Jumlah Fasilitas
- Jamban Lebih dari 5 3
- SPAL 3–4 2
- Ventilasi 1–2 1
- Lantai Kedap Air
- Tempat Sampah
3. Kebersihan
a. Ruangan Ruangan terlihat bersih 2
Ruangan terlihat kotor 1
b. Peralatan Peralatan Persalinan terlihat bersih 2

Peralatan Persalinan terlihat kotor 1
4. Sarana Yankes Jumlah Sarana Yankes :

· Tempat Tidur Lebih dari 5 3
· Bidan Kit Lengkap 3–4 2
· Timbangan Bayi 1–2 1
· Rak Obat + Obat Standart
· Sterilisator
· IUD Kit
· Lab. Sederhana (Urine , Hb)
5. Sarana KIE
-Lembar Balik Ada 2
- Poster Tidak ada 0
6. Sarana Administrasi (Pencatatan &

Pelaporan)
· Peta Desa Jumlah Sarana Administrasi 3
· Kartu Status Lebih dari 5 2
· Buku KIA 3–4 1
· Buku Register 1–2
· Form Laporan
· Kantong Persalinan
7. Domisili Bidan Di Desa, Tinggal di Polindes 2

Di Desa, Tinggal di luar Polindes 1
Di luar Desa 0
8. Pendanaan Operasional Polindes

a. Anggaran Desa Ada 2
Tidak 0
b. Swadana Masyarakat Ada 2

Tidak 0
III PROSES (31)

1. Waktu Pelayanan/Hari Buka 6 hari / minggu 4
4-5 hari / minggu 3
2-3 hari / minggu 2
< 2 hari / minggu 1
2. Jadwal Kunjungan Lapangan Ada 2

a. Jadwal Kunjungan Lapangan Tidak 0
b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan Sesuai Jadwal 2

Tidak Sesuai Jadwal 0
3. Pembinaan Oleh Bidan

a. Dukun Bayi 100 % Dukun Bayi di wilayah Desa 4
75-99 % Dukun Bayi di wilayah Desa 3
50-74 % Dukun Bayi di wilayah Desa 2
< 50 % Dukun Bayi di wilayah Desa 1
b. Posyandu 100 % Posyandu di Wilayah Desa 4

75-99 % Posyandu di Wilayah Desa 3
50-74 % Posyandu di Wilayah Desa 2
< 50 % Posyandu di Wilayah Desa 1
c. Pengembangan / Sosialisasi Tabulin 100 % Bumil yg ada di wil Desa 4

75-99 % Bumil yg ada di wil Desa 3
50-74 % Bumil yg ada di wil Desa 2
<50 % Bumil yg ada di wil Desa 1
d. KP – KIA 100 % KP - KIA di wil Desa 4

75-99 % KP - KIA di wil Desa 3
50-74 % KP - KIA di wil Desa 2
<50 % KP - KIA di wil Desa 1
e. Pengembangan Dasolin Ada 3

Tidak ada 0
4. Kemitraan
a. Dengan dukun bayi
- Prosentase dukun yg berminat 4 Jenis Kegiatan 3
dg bidang : 100 % 2 – 3 Jenis Kegiatan 2
- Dukun memperoleh uang bagi jasa 1 Jenis Kegiatan 1
yang disepakati Tidak ada 0
- Dukun memperoleh pembinaan
teknis
- Dukun merujuk ke Bidan
b. Dengan Kader
- Cakupan D/S > 70 % 4 Jenis Kegiatan 3
- Kader memperoleh pembinaan 2 – 3 Jenis Kegiatan 2
teknis < Jenis Kegiatan 1
- Kader memperoleh pelayanan
Kesehatan Gratis
- Kehadiran Kader Aktif di Posyandu
(Minimal 9x per tahun)
c. Dengan LKMD
- Adanya Perencanaan dan Ada 2
pengembangan program Tidak ada 0
kesehatan masyarakat yang dibuat
oleh LKMD & Bidan
IV OUT PUT (38)

1. Cakupan Pelayanan Pemeriksaan
a. K4 Lebih dari 95 % 4
75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
b. Kn 2 Lebih dari 95 % 4
75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
c. Bayi Lebih dari 95 % 4

75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
d. Anak Balita Lebih dari 95 % 4

75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
e. Apras Lebih dari 95 % 4
75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
2. Cakupan Pelayanan Persalinan Lebih dari 95 % 4

75 – 94 % 3
55 – 74 % 2
Kurang Dari 55 % 1
3. Cakupan Kesepakatan Tabulin - 100 % Bumil yang ada di wilayah desa 4

- 75 – 99 % Bumil yang ada di wilayah 3
desa
- 50 – 74 % Bumil yang ada di wilayah 2
desa
- < 50 % Bumil yang ada di wilayah desa 1
4. Bumil dg status T5 dosis - > 90 % 3

- < 90 % 2
5. Pelaksanaan KIE
- Perorangan Ada 3
Tidak 0
- Kelompok Ada 3
Tidak 0
TOTAL SKOR 100

Indikator Tingkat Perkembangan Posbindu PTM
Indikator Pratama Madya Purnama Mandiri
Penyelenggaraan 1 - 2 kali setahun 3 - 4 kali setahun 4 - 5 kali setahun > 6 kali setahun
Kegiatan
Cakupan monitoring > 25 % - 50 % > 50 % - 75 %
≤ 25 % sasaran > 75 % sasaran
obesitas sasaran sasaran
glukosa darah ≤ 25 % sasaran sasaran sasaran > 75 % sasaran

Kolesterol darah sasaran sasaran
Penyuluhan PTM < 3 kl setahun 3 - 4 kali setahun 4 - 5 kali setahun > 6 kali setahun
Ada baru tentang tentang diet & seluruh masalah

Konseling Tidak ada diet merokok PTM
Aktif Fisik 1 kali > 25 % - 50 % > 50 % - 75 %
seminggu sasaran sasaran
Cakupann Peserta
Usia > 55 Tahun < 25 % 25 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran
Usia 45 - 55 Tahun < 25 % 25 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran
Usia 35 - 44 Tahun ≤ 20 % 21 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran
Usia 25 - 34 Tahun ≤ 10 % 11 - 25 % > 21% - 50 % > 50 % sasaran
Pelaksana Kegiatan 50 % Masy. 75 % Masy. 90 % Masy. 100 % Masy.
Pembiayaan
≤ 50 % Masy. 50 % - 75 % Masy. > 75 % - 90 % Masy. > 90 % Masy.
kesehatan
Peserta Mandiri < 50 % 50 % - 60 % Masy. 61 % - 75 % Masy. > 75 % Masy.
Kemitraan Tidak Ada < 2 kali 3 - 4 kali ≥ 4 kali
a. Posbindu PTM Pratama Jika 75 % pencapaian indikator baru pada tingkat pratama
b. Posbindu PTM Madya Jika lebih 50 % indikator sudah mencapai tingkat Madya
c. Posbindu PTM Madya Jika lebih 50 % indikator sudah mencapai tingkat Purnama
d. Posbindu PTM Madya Jika lebih 50 % indikator sudah mencapai tingkat Mandiri
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
PUSKESMAS : DANDER
KECAMATAN : DANDER
:
POSKESDES DESA
MOJOKAMPUNG
MULYOAGUNG
JATIBLIMBING
SEMANDING
MOJORANU
KEPATIHAN
SUKOREJO
JUMLAH
NGROWO
NGRASEH
GROWOK
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI
KUNCI
CAPAIAN
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskesdes - Ada 4
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 4

- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSKESDES
A INPUT
1. Sarana / pra sarana - Ada Bangunan Khusus 3
a. Gedung Poskesdes Poskesdes
- Ada, Bergabung dengan 1
Gedung lain ( Polindes, Ponkes-
des, Balai desa, Posyandu, dll )
b. Pembagian ruangan - Ada 3

( Ruang rapat dan Pelayanan ) - Tidak Ada 1
c. Meubelair dan sarana penunjang - Ada, > 3 macam 3

- Meja - Ada, 2 - 3 macam 2
- Kursi - Ada, 1 macam 1
- Papan data
- Lemari Obat/ P3K
POSKESDES DESA
MOJOKAMPUNG
MULYOAGUNG
JATIBLIMBING
SEMANDING
MOJORANU
KEPATIHAN
SUKOREJO
JUMLAH
NGROWO
NGRASEH
GROWOK
KUNCI
CAPAIAN
d. Sarana Penyuluhan - Ada 2

( Lembar balik, laflet, dsb ) - Tidak Ada 0
e. Obat dan Perbekalan kesehatan - Ada 2

- Tidak Ada 0
2. Ketenagaan - ≥ 9 orang 4
- Jumlah kader Poskesdes - 6 - 8 orang 3
- 3 - 5 orang 2
- minimal 2 orang 1
3. Pendanaan Operasional Poskesdes - ≥ 3 sumber dana 4

- Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
- Dana Desa ( ADD ) / Swasta ( Kemitran ) - 1 sumber dana 1
- Bantuan Pemerintah ( APBN/APBD ) - Tidak Ada 0
B PROSES
1. Hari buka Poskesdes - 5 - 6 hari / Minggu 4
- 3 - 4 hari / Minggu 3
- 1 - 2 hari / Minggu 2
- Tidak Ada 1
2. Pertemuan rutin Poskesdes

( Forum Masyarakat Desa ) - 10 - 12 kali dalam setahun 4
- 7 - 9 kali/dalam setahun 3
- 1- 3 kali/dalam setahun 1
3. Survey Mawas Diri - Ada 4

- Tidak Ada 0
4. Musyawarah Masyarakat Desa - 10 - 12 kali/dalam setahun 4

POSKESDES DESA
MOJOKAMPUNG
MULYOAGUNG
JATIBLIMBING
SEMANDING
MOJORANU
KEPATIHAN
SUKOREJO
JUMLAH
NGROWO
NGRASEH
GROWOK
KUNCI
CAPAIAN
- 1- 3 kali/dalam setahun 1
5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada 3

- Tidak Ada 0
6. Intervensi Permasalahan kesehatan di desa - Ada 4

oleh masyarakat - Tidak Ada 0
7. Evaluasi Hasil kegiatan intervensi - Ada 3

- Tidak Ada 0
8. Pendampingan Tenaga Kesehatan - 2 Nakes 3

- Bidan - 1 Nakes 2
- Perawat - Tidak Ada 0
9. Pelayanan di poskesdes - Ada, > 3 4

- Promotif - Ada, 2 - 3 2
- Preventif - Ada, 1 1
- Kuratif sesuai dengan Kompetensi
- Rehabilitatif
10. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan - Ada 3

- Tidak Ada 0
11. Melaksanakan Pemetaan - Ada, > 4 5

- Kadarzi - Ada, 3 - 4 3
- Ibu hamil dan bayi - Ada, 1 - 2 1
- Rawan bencana - Tidak Ada 0
- Rumah dan lingkungan Sehat
- PHBS dan tatanan Rumah Tangga
POSKESDES DESA
MOJOKAMPUNG
MULYOAGUNG
JATIBLIMBING
SEMANDING
MOJORANU
KEPATIHAN
SUKOREJO
JUMLAH
NGROWO
NGRASEH
GROWOK
KUNCI
CAPAIAN
- Wilayah Rawan Faktor resiko masalah

kesehatan dan Penyuluhan Keluarga
Sadar Obat
C. OUTPUT
1. Prosentase masalah Kesehatan yang di - > 75 % 4
laksanakan sesuai dengan hasil MMD - 50% - 75% 3
- < 50% 1
2. Prosentase UKBM yang di koordinir oleh - > 75 % 4

Poskesdes - 50% - 75% 3
- < 50% 1
3. Visualisasi Data di Poskesdes

a Peta Kadarzi - Ada 2
- Tidak ada 0
b Peta Daerah Rawan bencana - Ada 2

- Tidak ada 0
c Peta Bumil dan Bayi - Ada 2

- Tidak ada 0
d Peta Rumah dan lingkungan sehat - Ada 2

- Tidak ada 0
e Data Penyuluhan Keluarga Sadar Obat - Ada 2

- Tidak ada 0
f Data Faktor resiko masalah kesehatan - Ada 2

yang di laporkan - Tidak ada 0
POSKESDES DESA
MOJOKAMPUNG
MULYOAGUNG
JATIBLIMBING
SEMANDING
MOJORANU
KEPATIHAN
SUKOREJO
JUMLAH
NGROWO
NGRASEH
GROWOK
KUNCI
CAPAIAN
g Data Rumah Tangga Sehat - Ada 2

- Tidak ada 0
4. Prosentase stiker P4K yang Terpasang - > 90 % ibu Hamil 4

- 75 % - 90 % ibu Hamil 3
- 50 % - 39 % ibu Hamil 2
- < 20 % ibu Hamil 1
5. Prosentase Pembinaan PHBS - > 70 % Rumah Tangga 4

- 40 % - 69 % Rumah Tangga 3
- 20 % - 39 % Rumah Tangga 2
- < 20 % Rumah Tangga 1
TOTAL SKOR
100
Keterangan :
Pratama Nilai < 50
Madya Nilai 50 - 69
Purnama Nilai 70 - 89
Mandiri Nilai 90 - 100
% CAPAIAN
(Scapaian/Jml
Poskesdes)
% CAPAIAN
(Scapaian/Jml
Poskesdes)
% CAPAIAN
(Scapaian/Jml
Poskesdes)
% CAPAIAN
(Scapaian/Jml
Poskesdes)
% CAPAIAN
(Scapaian/Jml
Poskesdes)
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN UK
PUSKESMAS : BOJONEGORO
KECAMATAN ........
: BOJONEGORO
I KELEMBAGAAN POS UPAYA

KESEHATAN KERJA
a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 5
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi POS UKK - Ada 5

- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POS UKK

A INPUT
1. RUANGAN - Tersendiri 2
a. Pos UKK - Jadi satu dengan yang lain 0
b. Fasilitas air bersih - Ada 4 3

- Air bersih - Ada 2 - 4 2
- Jamban - Ada 1 1
- Tempat Sampah - Tidak Ada 0
- SPAL
2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 5 orang 3
- 3 - 5 orang 2
- 1 - 2 orang 1
b. Jumlah Kader Terlatih - > 5 orang 3

- 3 - 5 orang 2
- 1 - 2 orang 1
3. Peralatan
a. P3K - Kit 2
0
b. Contoh APD Pekerja - Ada 2

- Tidak Ada 0
c. Buku Panduan - Ada 2

- Tidak Ada 0
d. Timbangan Badan - Ada 2

- Tidak Ada 0
e. Meubelair ( minimal meja kursi ) - Ada 2

- Tidak Ada 0
f. Media Penyuluh/ KIE - Ada 2

- Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
- Biaya Operasional Pos UKK - Swadaya 3
- Swadaya + Anggaran Desa/ 2
Pemerintah
- Anggaran Desa/ Pemerintah 1
- Biaya Kesehatan ( Dana Sehat - Ada 2

- Tidak Ada 0
B PROSES 4
1. Hari buka dalam seminggu - 6 - 7 hari 3
- 4 - 5 hari 2
- 1 - 3 hari
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif - 10 - 12 kali/tahun 5
- Penyuluhan - 7 - 9 kali/tahun 3
• Penyuluhan APD - 4 - 6 kali/tahun 2
• Penyuluhan Gizi - < 4 kali/tahun 1
• Lain-lain - Tidak Ada 0
- Promosi Kesehatan lainya
b. Preventif - 2 Kegiatan 5
- Pemeriksaan Kesehatan - 1 Kegiatan 3
- Penggunaan APD Oleh Anggota - Tidak Ada 0
Kelompok
c. Pengobatan - 3 Kegiatan 4
- P3K - 2 Kegiatan 3
- P3P - 1 Kegiatan 2
- Rujukan - Tidak Ada 0
3. Kemitraan - Ada 3
- Tidak Ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Bulanan 4
- Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak Ada 0
b. Pertemuan Pengurus dengan Pengusaha

- Bulanan 4
- Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak Ada 0
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan - 4 - 6 macam 3
b. Buku Tamu - 1 - 3 macam 2
c. Kunjungan - Tidak Ada 0
d. Kegiatan
e. Notulen rapat
f. Arsip ∑
C. OUTPUT
1. Jumlah Pekerja yang memanfaatkan
Pos UKK ( Kunjungan )
a. Pengobatan - 0 - 25 % Pekerja 4
- 26 - 50 % Pekerja 3
- 51 - 75 % Pekerja 2
- 76 - 100 % Pekerja 1
b. Konsultasi - 76 - 100 % Pekerja 4

- 51 - 75 % Pekerja 3
- 26 - 50 % Pekerja 2
- 0 - 25 % Pekerja 1
2. Jumlah APD yang di berikan untuk anggota - 76 - 100 % Pekerja 4

dan digunakan - 50 - 75 % Pekerja 3
- < 50 % Pekerja 2
3. Rekomendasi Rapat - Ada Lengkap 4

- Ada tidak Lengkap 2
- Tidak Ada 0
4. Visualisasi Data - Ada 5

- Tidak Ada 0
5. Cakupan Dana Sehat anggota dan di gunakan - 76 - 100 % Pekerja 4

- 50 - 75 % Pekerja 3
- < 50 % Pekerja 2
6. Hasil Kemitraan Ada Dengan :

- Non Kesehatan 4
- Kesehatan dan Non Kesehatan 3
- Kesehatan 2
TOTAL SKOR 100
STRATA POS UKK
Keterangan :
Pratama Nilai < 50 %

Madya Nilai 50 - 69
RAN TINGKAT PERKEMBANGAN UKK
NAMA POS UPAYA KES KERJA % CAPAIAN

JUMLAH CAPAIAN (Scapaian/Jml
Pos UKK )
Pos UKK )
Pos UKK )
0%
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : .
KECAMATAN : ........
TANGGAL PENSTRATAAN : ..
NAMA SAKA BAKTI HUSADA % CAPAIAN

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI JUMLAH CAPAIAN
(Scapaian/Jml SBH)
I KELEMBAGAAN ( 10 )
a. SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting - Ada 3 #REF! #REF!
- Tidak Ada 0 0 0%
b. Struktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti - Ada 2 0 0%
Husada ( sesuai SK ) - Tidak Ada 0 0 0%
c. Dewan Saka Bakti Husada - Ada 3
- Tidak Ada 0
d. Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti - Ada 2
Husada - Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA
A INPUT
1. Rencana Kegiatan Tertulis - Ada Lengkap 2 0 0%
- Ada tidak lengkap 1 0 0%
- Tidak Ada 0
2. Sarana dan Prasarana
a. Sanggar Bakti - Ada tersendiri 2 0 0%
- Ada menumpang 1 0 0%
- Tidak Ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki : - 4 - 6 Krida 2 0 0%
1). Bina Obat - 4 - 6 Krida 1 0 0%
2). Bina Lingkungan Sehat - Tidak Ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Pengnggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda - Ada memiliki tersendiri 2
- Ada menumpang 1
(Scapaian/Jml SBH)
- Tidak Ada 0
d. Bendahara - Ada Lengkap 2
( Saka, Merah, Putih, G Pramuka, WOSM ) - Ada Tidak Lengkap 1
- Tidak Ada 0
e. Perlengkapan Pendukung - ≥ 5 macam 2
1). Meja - 1 - 4 macam 1
2). Kursi - Tidak Ada 0
3). Almari 0 0%
4). P3K Kit
5). Mega Phone
6). Senter
7). Genset
8). Alat Masak
9). Tandu
10). Tongkat
11). Tali Temali
12). Almari
dll
f. Buku Administrasi 0 0%
1). Buku Induk Anggota/Daftar Hadir - 3 - 5 Buku 2
Kegiatan
2). Buku Rencana Kegiatan - 1 - 2 Buku 1 0 0%
3). Buku Kegiatan - Tidak Ada 0 0 0%
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka Krida 0 0%
3. Ketenagaan 0 0%
1). Rasio Pamong Putra/Putri - pamong : 10 - 19 anggota 2
- pamong : ≥ 20 anggota 1
- Tidak Ada 0
2). Jumlah Instruktur - 4 - 6 orang 2
- 1 - 3 orang 1
- Tidak Ada 0
(Scapaian/Jml SBH)
3). Jumlah Anggota Putra - ≥ 30 Orang 3 0 0%

- 10 - 29 Orang 2
- 5 - 9 Orang 1
- < - 5 Orang 0
4). Jumlah Anggota Putri - ≥ 30 Orang 3 0 0%
- 10 - 29 Orang 2
- 5 - 9 Orang 1
- < - 5 Orang 0
4. Dukungan Dana
a. Usaha Mandiri/ Swadaya -a+b+c 3
b. Donatur/LSM/CSR - a + b atau c 2
c. Pimpinan Saka/ Pemerintah - a + c atau b/c 1
B PROSES ( 48 )
1. Frekuensi Latihan Rutin - ≥ 4 x / tahun 8
- 3 x / tahun 6
- 2 x / tahun 4
- 1 x / tahun 2
- tidak melakukan 0
2. Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi - ≥ 4 x / tahun 3
- 2 - 3 x / tahun 2
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
b. Bina Obat - ≥ 4 x / tahun 3
- 2 - 3 x / tahun 2
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat - ≥ 4 x / tahun 3
- 2 - 3 x / tahun 2
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Hidup - ≥ 4 x / tahun 3 0 0%
- 2 - 3 x / tahun 2
(Scapaian/Jml SBH)
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
e. Penanganan Penyakit - ≥ 4 x / tahun 3 0 0%
- 2 - 3 x / tahun 2
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
f. Bina PHBS - ≥ 4 x / tahun 3 0 0%
- 2 - 3 x / tahun 2
- 1 x / tahun 1
- tidak melakukan 0
3. Perkembangan Bakti ( Perti ) Tingkat - ≥ 4 x dalam 4 tahun 7
Ranting/ Cabang - 2 - 3 x dalam 4 tahun 5
- 1 x dalam 4 tahun 3
- tidak melakukan 1
4. Sidang Dewan Saka - ≥ 1 x / tahun 5
- 1 x / 2 tahun 3
- 1 x / > 2 tahun 1
5. Rencana Kegiatan Tahunan - Ada, dilaksanakan 5
- Ada, dilaksanakan sebagian 3
- Ada, tidak dilaksanakan 1
6. Usaha Penggalian Dana Kegiatan - Oleh Anggota 5 0%
- Anggota + Pinsa/ Pamol 3 0%
- Anggota + Pinsa + Pamol 1 0%
C. OUTPUT
1. Jumlah Anggota memiliki TKK SBH - 70 - 100 % 3
- 30 - 60 % 2 0 0%
- 1 - 29 % 1 0 0%
2. Rata - rata TKK SBH yang dimiliki Anggota - ≥ 5 buah 3
a. Bina Obat - 2 - 4 buah 2
b. Bina Lingkungan Kesehatan - 1 buah 1
c. Bina Gizi
d. Bina Keluarga Sehat
e. Penanganan Penyakit
(Scapaian/Jml SBH)
f. Bina PHBS 0 0%
3. Jumlah Krida dikembangkan - 4 - 6 Krida 3 0 0%
- 2 - 3 Krida 2
- 1 Krida 1
- Tidak Mengembangkan 0
4. Penghargaan yang pernah di raih
a. Juara Tingkat Daerah, Nasional - > 1 Kali 2
- 1 Kali 1
b. Juara Tingkat Cabang - > 1 Kali 2 0 0%
- 1 Kali 1
c. Juara Tingkat Ranting - > 1 Kali 2 0 0%
- 1 Kali 1
TOTAL SKOR 100 0 0 0 0 0 #REF! 0%
Keterangan :
Saka Bakti Husada Pratama Nilai < 30
Saka Bakti Husada Madya Nilai 30 - 49
Saka Bakti Husada Purnama Nilai 50 - 69
Saka Bakti Husada Mandiri Nilai 70 - 100
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN
PUSKESMAS : BOJONEGORO .
KECAMATAN : BOJONEGORO ........
NAMA POSKESTREN
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI JUMLAH CAPAIAN % CAPAIAN (Scapaian/Jml
Poskestren)
CAMPUREJO
I KELEMBAGAAN
a. SK Surat pendirian Pendirian Poskestren - Ada 5 5 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 5 5 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
II PENGELOLAAN POSKESTREN
A INPUT
1. Tenaga pengelola
a. Jumlah Kader - 10 % Jumlah santri 4 0 0%
- 5 % - 9 % Jumlah santri 3 0 0%
- 1 % - 4 % Jumlah santri 2 0 0%
- 2 orang 1 1 1 100%
0%
b. Jumlah Kader terlatih - Ada 3 0 0%
- Tidak Ada 0 0 1 100%
0%
2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Bangunan Khusus 3 0 0%
- Bergabung dengan yang lain+A4 1 1 1 100%
NAMA POSKESTREN
Poskestren)
CAMPUREJO
- Tidak ada 0 0 0%
0%
b. Pembagian Ruang - Ada 2 2 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
3. Peralatan 0 0%
a. Buku Pedoman/Panduan - Ada 2 2 1 100%
- Tidak Ada 1 0 0%
0%
b. Pemasangan Poster - Minimal 3 buah 3 0 0%
- 2 Buah 1 1 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
c. PPGD sederhana - Ada 2 0 0%
- Tidak Ada 0 0 1 100%
0%
d. Timbang Badan dan Tinggi Badan - Ada 2 0 0%
- Tidak Ada 0 0 1 100%
0%
e. Meubelair ( minimal meja, kursi, dan - Ada 2 2 1 100%
tempat tidur ) - Tidak Ada 0 0 0%
0%
f. Sarana Penyuluhan - Ada 2 0 0%
- Tidak Ada 0 0 1 100%
0 0%
3. Pembiayaan 0 0%
- Biaya Operasional Poskestren - Swadaya 4 0 0%
- Swadaya dan bantuan 3 3 1 100%
- Bantuan dari pemerintah 1 0 0%
NAMA POSKESTREN
Poskestren)
CAMPUREJO
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
B PROSES 0%
1. Hari buka dalam seminggu - 5 - 6 hari 5 5 1 100%
- 3 - 4 hari 3 0 0%
- 1 - 2 hari 1 0 0%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
2. Jenis Pelayanan 0 0%
a. Penyuluhan -9 - 12 kali/ tahun 4 0 0%
( Peningkatan kesehatan ) -6 - 8 kali/ tahun 3 0 0%
-4 - 5 kali/ tahun 1 0 0%
- ≤ 3 kali/ tahun 0 0 1 100%
0%
b. Upaya Pencegahan Penyakit - Lebih dari 3 Kegiatan 4 0 0%
( PSN, kerja bakti/ Jum'at bersih, dll ) - 2 Kegiatan 3 3 1 100%
- 1 Kegiatan 1 0 0%
- Tidak Ada 0 0 0%
0 0%
c. Pertolongan Pertama - Ada 3 3 1 100%
( P3K, P3P ) Rujukan - Tidak Ada 0 0 0%
0 0%
d. Penimbangan BB dan Pengukuran TB - Ada 3 0 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0 0%
3. Kerja sama dengan institusi lain - Ada 2 2 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
4. Pertemuan Rutin 0%
NAMA POSKESTREN
Poskestren)
CAMPUREJO
a. Kader dengan Pengurus - Bulanan 4 0%

Pondok Pesantren - Tribulanan 3 0 0%
- Semesteran 2 0 0%
- Tahunan 1 1 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0 0%
b. Kader dengan santri - Bulanan 4 0 0%
- Tribulanan 3 0 0%
- Semesteran 2 0 0%
- Tahunan 1 1 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
5. Pencatatan 0 0%
a. Inventaris - 7 - 8 macam 4 0 0%
b. Tamu/ Pembinaan - 4 - 6 macam 3 0 0%
c. Buku Tamu - 1 - 3 macam 2 2 1 100%
d. Buku catatan Kunjungan - Tidak Ada 1 0 0%
e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan Harian
g. Obat - obatan sederhana
h. Daftar susunan Menu
i. Arsip
0%
C. OUTPUT
1. Rata - rata prosentase santri yang - > 15 % 4 0 0%
memanfaatkan Poskestren - 10 % - 15 % 3 0 0%
- 5 % - 10 % 2 2 1 100%
- < 5 % 1 0 0%
- Tidak Ada 0 0 0%
NAMA POSKESTREN
Poskestren)
CAMPUREJO
0%
2. Rata - rata prosentase sasaran penyuluhan - > 75 % 5 0 0%
- 50 % - 75 % 3 0 0%
- 25 % - 50 % 2 0 0%
- < 25 % 1 1 1 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0 0%
3. Peserta dana sehat - > 75 % 5 0 0%
- 50 % - 75 % 3 0 0%
- 25 % - 50 % 2 0 0%
- < 25 % 0 0 1 100%
- Tidak Ada
0 0%
4. Penyajian Data/ Visualisasi Data - Ada 5 0 0%
- Tidak Ada 0 0 1 100%
0 0%
5. Status Gizi Normal - > 60 % 5 0 0%
- 30 % - 60 % 3 3 1 100%
- < 30 % 2 0 0%
0 0%
6. Sarana Sanitasi ( Tempat sampah, jamban, - Ada 4 4 1 100%
air bersih dan SPAL ) - Tidak Ada 0 0 0%
0%
TOTAL SKOR 100 49
STRATA POSKESTREN PRATAMA
Keterangan :
NAMA POSKESTREN
Poskestren)
CAMPUREJO
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA
NAMA POSYANDU LANSIA
B.JAREJO CAMPUREJO KADIPATEN KALIREJO KARANGPACAR KEPATIHAN MOJOKAMPUNG M.AGUNG NGROWO SEMNDING SUKOREJO
% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Flamboyan I
Posyandu Lansia)
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Mawar I
Puring II
Gading I
Puring I
Lestari
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 18 100%
- Tidak Ada 0 0 0 0%
0%
b. Struktur Organisasi - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 13 72%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 5 28%

0%
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA 0%
A INPUT 0%
1. Rencana Pengembangan - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 16 89%
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak Ada 0 0 0 2 11%

0%
2. Rencana Kerja Tertulis 0%
a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 16 89%
- Tidak Ada 0 0 0 2 11%

0%
b. Pembagian Tugas Kader - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 89%
- Tidak Ada 0 0 0 2 11%

0%
c. Rencana Menu PMT - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 94%
- Tidak Ada 0 0 1 6%
% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Posyandu Lansia)
Flamboyan I
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Puring II
Mawar I
Gading I
Puring I
Lestari
0%
3. Dukungan sarana 0%
a. Tempat Kegiatan - Khusus Posyandu Lansia 3 3 3 3 4 22%
- Bergabung dengan Lainya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 78%
( di Balai Desa, Posyandu 0 0%
Balita, dsb ) 0 0%
0%
b. Meubelair 0%
- Meja - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 100%
- Meja - Tidak Ada 0 0 0%

0%
c. Sarana pelayanan kesehatan Lansia 0%
- Timbangan badan - > 4 macam 3 0%
- Microtois - 3 - 4 macam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 16 89%
- Tensimeter - < 3 macam 1 1 1 2 11%
- Peralatan Laboratorium Sederhana 0%

0%
d. Sarana/kelengkapan Administrasi 0%
- KMS - 4 macam 4 4 4 4 4 4 5 28%
- Buku Register ( Buku Bantu ) - 3 macam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 13 72%
- Buku Kegiatan - < 3 macam 2 2 0%
- Buku Absensi Kader 0%

0%
e. Sarana Penyuluhan 0%
- Buku pedoman pemeliharaan - 3 macam 2 2 2 2 3 17%
Kesehatan ( BPPK ) lanjut usia - 1- 2 macam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 44%
- Poster - Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 7 39%
- Leaflet 0%
- Lembar Balik 0%
0%
4. Dukungan Dana 0%
% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Posyandu Lansia)
Flamboyan I
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Puring II
Mawar I
Gading I
Puring I
Lestari
- Swadaya Masyarakat - 3 macam 4 4 4 4 4 4 5 28%
- Swasta / Kemitraan - 2 macam 2 2 2 2 2 2 2 2 7 39%
- Pemerintahan - 1 macam 1 1 1 1 1 1 1 6 33%

0%
5. Tenaga 0%
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 100%
- 1 - 4 Orang 1 0%
B PROSES
1. Frekuensi hari buka/tahun - > 10 kali 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 15 83%
- 8 - 9 kali 4 4 4 4 3 17%
- < 8 kali 3 0 0%
0%
2. Kehadiran Kader - 7 - 9 kegiatan 5 5 5 5 5 5 5 28%
- 3 - 6 kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 13 72%
- < 3 kegiatan 1 0%
0%
3. Jenis Kegiatan Pelayanan : 0%
- Pendaftaran - 7 - 9 Kegiatan 6 0%
- Pencatatan Kegiatan Lansia - 3 - 6 Kegiatan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 18 100%
sehari - hari 0%
- Penimbangan Berat Badan dan - < 3 Kegiatan 2 0%
Pengukuran Tinggi Badan 0%
- Pemeriksaan Kesehatan 0%
- Pencatatan Status Mental 0%
- Penyuluhan Konseling 0%
- Pengobatan 0%
- Rujukan 0%
0%
4. Kegiatan Penyuluhan : 0%
- di Posyandu - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 16 89%
a. Perorangan - Tidak Ada 0 0 0 2 11%

% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Posyandu Lansia)
Flamboyan I
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Puring II
Mawar I
Gading I
Puring I
Lestari
0%
b. Kelompok - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 13 72%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 5 28%

0%
- di luar Posyandu 0%
a. Kunjungan rumah - Ada 2 2 2 2 2 2 6 33%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 67%

0%
a. Kelompok - Ada 2 0 0%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 100%

0%
5. Kegiatan Senam - > 10 kali 4 0 0%
- 8 - 9 kali 3 0 0%
- < 8 kali 2 2 2 2 2 5 28%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 72%

0%
6. Lansia Sakit a. Tidak ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 9 50%
b. Ada 0 0%
- Semua dirujuk 4 0%
- Tidak Semua dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 50%

0%
7. Melaksanakan pencatatan hasil - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 18 100%
Kegiatan - Tidak Ada 0 0%

0%
8. Pertemuan Paska pelayanan Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 4 22%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 78%

0%
C. OUTPUT 0%
1. Cakupan penimbangan ( Berat badan - > 60 % Lansia 5 5 5 5 3 17%
dan tinggi badan ) - 50 - 60 % Lansia 3 3 3 3 3 3 3 3 7 39%
- < 50 % Lansia 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 44%

% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Posyandu Lansia)
Flamboyan I
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Puring II
Mawar I
Gading I
Puring I
Lestari
0%
2. Cakupan Status Gizi Normal - > 40 % Lansia 5 5 5 5 5 4 22%
- 30 - 40 % Lansia 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 9 50%
- < 30 % Lansia 1 1 1 1 1 1 5 28%

0%
3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium - > 50 % Lansia 4 0 0%
( Urine dan darah / HB ) - 25 - 50 % Lansia 3 3 3 2 11%
- < 25 % Lansia 2 2 2 2 2 2 2 2 6 33%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 50%

0%
4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan - > 60 % Lansia 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8 44%
( Termasuk pengukuran tekanan - 50 - 60 % Lansia 3 3 3 3 3 4 22%
darah dan pemeriksaan status mental ) - < 50 % Lansia 2 2 2 2 2 2 2 6 33%

0%
5. Cakupan Penyuluhan - > 60 % Lansia 5 5 1 6%
- 50 - 60 % Lansia 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 11 61%
- < 50 % Lansia 2 2 2 2 2 2 2 6 33%

0%
6. Kegiatan Tambahan : 0%
- Pengkajian/pendalaman Agama - > 4 jenis 4 0 0%
- Penyuluhan pertanian, Koperasi, dll - 2 - 3 jenis 3 3 3 3 3 4 22%
- Usaha ekonomi produktif - 1 jenis 1 1 1 1 1 1 5 28%
- Rekreasi - Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 50%
- Kesenian 0%
TOTAL SKOR 100 57 57 58 59 59 59 73 73 73 59 59 78 78 54 59 59 58 72
STRATA POSYANDU LANSIA Madya Madya Madya Madya Madya Madya Purnama Purnama Purnama Madya Madya Purnama Purnama Madya Madya Madya Madya Purnama
Keterangan :
% CAPAIAN
Sedapmalam III
(Scapaian/Jml
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Posyandu Lansia)
Flamboyan I
Nusa Indah
Beringin II
Kamboja I
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
Mawar II
Puring II
Mawar I
Gading I
Puring I
Lestari

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA
KECAMATAN : BOJONEGORO
NAMA POSYANDU BALITA

%
BANJAREJO CAMPUREJO KADIPATEN KALIREJO KARANGPACAR KEPATIHAN MOJOKMPNG MULYOAGUNG NGROWO SEM SUKOREJO CAPAIA
JUMLA N
H (Scapai
Sedapmalam IV
Sedapmalam VI
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURANNILAI
Sedapmalam III
Sedapmalam V
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Nusa Indah IV
Nusa Indah III
CAPAI an/Jml
Nusa Indah II
Flamboyan II
Nusa Indah I
Flamboyan I
Srikandi VIII
Srikandi VII
Kamboja III
Srikandi IV
Srikandi VI
Kamboja II
Srikandi IX
Srikandi III
PURING III
Beringin II
Anggrek II
Srikandi V
Kamboja I
Srikandi II
PURING II
Gading IV
Mawar III
Gading III
Beringin I
Anggrek I
Srikandi I
PURING I
Mawar II
Gading II
AN Posyan
Mawar I
Gading I
Lestari
du
Balita )
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

A INPUT
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
b. Jadwal Kegiatan - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
c. Pembagian Tugas kader - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
d. Rencana Menu PMT - Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
2. Sarana dan Pra Sarana

%
JUMLA N
H (Scapai
Sedapmalam IV
Sedapmalam VI
Sedapmalam III
Sedapmalam V
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Nusa Indah IV
Nusa Indah III
CAPAI an/Jml
Nusa Indah II
Flamboyan II
Nusa Indah I
Flamboyan I
Srikandi VIII
Srikandi VII
Kamboja III
Srikandi IV
Srikandi VI
Kamboja II
Srikandi IX
Srikandi III
PURING III
Beringin II
Anggrek II
Srikandi V
Kamboja I
Srikandi II
PURING II
Gading IV
Beringin I
Mawar III
Gading III
Anggrek I
Srikandi I
PURING I
Mawar II
Gading II
AN Posyan
Mawar I
Gading I
Lestari
du
Balita )
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - > 4 macam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 25 64%
- Dacin - 2 - 3 macam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 14 36%
- Celana/Katok/ Sarung/ Kotak - 1 macam 2 0 0%
Timbang 0 0 0%
- Timbangan Injak - Tidak Ada 0%
- Penaggulangan Diare (Oralit) 0%
0%
b. Paket Pertolongan Gizi 0%
- Vitamin A - 2 Macam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 39 100%
- Tablet Fe - 1 Macam 1 0 0%
- Tidak ada 0 0 0%
0%
c. Sarana /Kelengkapan Administrasi 0%
- KMS / Buku KIA - > 4 macam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 16 41%
- SIP (Sistem Informasi Posyandu- 2 - 3 macam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 17 44%
- Absensi Kader - 1 macam 2 2 2 2 2 2 2 6 15%
- Buku Kegiatan - Tidak Ada 0 0 0%
- Notulen Hasil Rapat
d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan :

- Poster - > 4 macam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 15 38%
- Lembar Balik - 2 - 3 macam 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 24 62%
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 2 0 0%
- Paket Penyuluhan KB - Tidak Ada 0 0 0%
- Food Model / Bahan Asli 0%
0%
3. Dukungan Dana 0%
a. Swadaya Masyarakat - 3 Sumber Dana 4 0 0%
b. Swasta / Kemitraan - 2 Sumber Dana 3 3 3 3 3 3 3 3 7 18%
c. ADD / Bantuan Pemerintah - 1 Sumber Dana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32 82%
%
JUMLA N
H (Scapai
Sedapmalam IV
Sedapmalam VI
Sedapmalam III
Sedapmalam V
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Nusa Indah IV
Nusa Indah III
CAPAI an/Jml
Nusa Indah II
Flamboyan II
Nusa Indah I
Flamboyan I
Srikandi VIII
Srikandi VII
Kamboja III
Srikandi IV
Srikandi VI
Kamboja II
Srikandi IX
Srikandi III
PURING III
Beringin II
Anggrek II
Srikandi V
Kamboja I
Srikandi II
PURING II
Gading IV
Beringin I
Mawar III
Gading III
Anggrek I
Srikandi I
PURING I
Mawar II
Gading II
AN Posyan
Mawar I
Gading I
Lestari
du
Balita )
- Tidak ada 0 0 0%
0%
4. Tenaga 0%
a. Jumlah Kader Seluruhnya - > 5 Orang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 77%
- 1 - 4 Orang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 23%
0%
b. Jumlah Kader Aktif - > 5 Orang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 54%
- 1 - 4 Orang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 46%
0%
B. PROSES 0%
1. Frekwensi Posyandu Buka / Tahun - 12Kali 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 28 72%
- 10 - 11 Kali 3 3 3 3 3 3 3 3 3 8 21%
- < 10 Kali 2 2 2 2 3 8%
0%
2. Kegiatan Pelayanan Posyandu 0%
oleh kader ( Meja 1 - 4 ) - Ada Lengkap 4 25 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 25 64%
- Ada Tidak Lengkap 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 14 36%
0%
3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
4. Kegiatan Penyuluhan 0%
a. Di Dalam Posyandu 0%
1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 36 92%
- Tidak Ada 0 0 0 0 3 8%
0%
b. Di Luar Posyandu 0%
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 24 62%
%
JUMLA N
H (Scapai
Sedapmalam IV
Sedapmalam VI
Sedapmalam III
Sedapmalam V
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Nusa Indah IV
Nusa Indah III
CAPAI an/Jml
Nusa Indah II
Flamboyan II
Nusa Indah I
Flamboyan I
Srikandi VIII
Srikandi VII
Kamboja III
Srikandi IV
Srikandi VI
Kamboja II
Srikandi IX
Srikandi III
PURING III
Beringin II
Anggrek II
Srikandi V
Kamboja I
Srikandi II
PURING II
Gading IV
Beringin I
Mawar III
Gading III
Anggrek I
Srikandi I
PURING I
Mawar II
Gading II
AN Posyan
Mawar I
Gading I
Lestari
du
Balita )
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 38%

0%
2. Kunjungan Rumah - Ada 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 39 100%
- Tidak 0 0 0%
0%
5. Merujuk Balita Sakit - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 39 100%
(Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) - Tidak Ada 0 0 0%
0%
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 24 62%
- Tidak Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 38%
0%
7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 39 100%
- Tidak Ada 0 0 0%
0%
C. OUTPUT 0%
1. Penyajian Data di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 15 38%
- Balok SKDN - Ada tapi tdk ditampilkan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 15 38%
- Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 23%
0%
2. Rata - rata Balita ditimbang (D/S) - > 80 % 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 33 85%
- 70 - 79 % 3 3 3 3 3 3 3 6 15%
- 50 - 69 % 2 0 0%
- < 50 % 1 0 0%
0%
3. Rata - rata Balita Naik Berat Badann - > 60 % 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 31 79%
(N/D) - 40 - 59 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 21%
- < 40 % 1 0 0%
0%
4. Bayi dengan Imunisasi Lengkap - > 85 % 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 26 67%
- < 85 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 13 33%
0%
%
JUMLA N
H (Scapai
Sedapmalam IV
Sedapmalam VI
Sedapmalam III
Sedapmalam V
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Nusa Indah IV
Nusa Indah III
CAPAI an/Jml
Nusa Indah II
Flamboyan II
Nusa Indah I
Flamboyan I
Srikandi VIII
Srikandi VII
Kamboja III
Srikandi IV
Srikandi VI
Kamboja II
Srikandi IX
Srikandi III
PURING III
Beringin II
Anggrek II
Srikandi V
Kamboja I
Srikandi II
PURING II
Gading IV
Beringin I
Mawar III
Gading III
Anggrek I
Srikandi I
PURING I
Mawar II
Gading II
AN Posyan
Mawar I
Gading I
Lestari
du
Balita )
5. Bumil yang terdaftar di Posyandu - > 60 % 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 13 33%

- 40 - 59 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 64%
- < 40 % 1 1 1 3%
0%
6. Bumil Risti a. Tidak Ada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 16 41%
b. Ada : 0%
- Semua dirujuk 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 23 59%
- Tidak semua diru 0 0 0%
7. Jumlah PUS bukan peserta KB Aktif - 70 - 80 % 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 9 23%
( tidak menginginkan anak ) - 60 - 70 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 77%
- < 60 % 1 0 0%
0%
8. Program Tambahan - > 3 macam 3 0 0%
- BKB - 2-3 macam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 77%
- PAUD - 1 - 2 macam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 23%
- Kesehatan Lingkungan - Tidak ada 0 0 0%
- Tuberkulosis (TBC) 0%
3 3 3 0%
9. Kegiatan Inovatif - Ada 3 3 3 3 3 3 15 38%
- Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 62%
TOTAL SKOR 100 84 84 84 84 94 94 94 82 82 81 81 81 79 79 79 79 79 79 87 87 91 91 84 84 84 84 87 87 87 88 78 78 78 78 78 78 78 78 78

STRATA POSYANDU BALITA Purnama
Keterangan :
BANJAREJO
Gading I
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian - Ada 4
- Tidak Ada 0 0
b. Struktur Organisasi - Ada 4
- Tidak Ada 0 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA
A INPUT
1. Rencana Pengembangan - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak Ada 0 0
a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2 2
- Tidak Ada 0
b. Pembagian Tugas Kader - Ada 1 1
- Tidak Ada 0
c. Rencana Menu PMT - Ada 1 1
- Tidak Ada 0
3. Dukungan sarana
a. Tempat Kegiatan - Khusus Posyandu Lansia 3 3
- Bergabung dengan Lainya 1
( di Balai Desa, Posyandu
Balita, dsb )
b. Meubelair
- Meja - Ada 2 2
- Meja - Tidak Ada 0
c. Sarana pelayanan kesehatan Lansia
- Timbangan badan - > 4 macam 3
- Microtois - 3 - 4 macam 2
- Tensimeter - < 3 macam 1 1
- Peralatan Laboratorium Sederhana
d. Sarana/kelengkapan Administrasi
- KMS - 4 macam 4
- Buku Register ( Buku Bantu ) - 3 macam 3 3
- Buku Kegiatan - < 3 macam 2
- Buku Absensi Kader
e. Sarana Penyuluhan
- Buku pedoman pemeliharaan - 3 macam 2
Kesehatan ( BPPK ) lanjut usia - 1- 2 macam 1 1
- Poster - Tidak Ada 0
- Leaflet
- Lembar Balik
4. Dukungan Dana
- Swadaya Masyarakat - 3 macam 4
- Swasta / Kemitraan - 2 macam 2
- Pemerintahan - 1 macam 1 1
5. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya -- 1≥ - 54 Orang
Orang 2 2
1
B PROSES
1. Frekuensi hari buka/tahun - > 10 kali 6
- 8 - 9 kali 4 4
- < 8 kali 3
2. Kehadiran Kader - 7 - 9 kegiatan 5
- 3 - 6 kegiatan 3 3
- < 3 kegiatan 1
3. Jenis Kegiatan Pelayanan :
- Pendaftaran - 7 - 9 Kegiatan 6
- Pencatatan Kegiatan Lansia - 3 - 6 Kegiatan 4 4
sehari - hari
- Penimbangan Berat Badan dan - < 3 Kegiatan 2
Pengukuran Tinggi Badan
- Pemeriksaan Kesehatan
- Pencatatan Status Mental
- Penyuluhan Konseling
- Pengobatan
- Rujukan
4. Kegiatan Penyuluhan :
- di Posyandu - Ada 2 2
a. Perorangan - Tidak Ada 0
b. Kelompok - Ada 2 2
- Tidak Ada 0
- di luar Posyandu
a. Kunjungan rumah - Ada 2
- Tidak Ada 0 0
a. Kelompok - Ada 2
- Tidak Ada 0 0
5. Kegiatan Senam - > 10 kali 4
- 8 - 9 kali 3
- < 8 kali 2
- Tidak Ada 0 0
6. Lansia Sakit a. Tidak ada 4
b. Ada
- Semua dirujuk 4
- Tidak Semua dirujuk 0 0
7. Melaksanakan pencatatan hasil - Ada 4 4
Kegiatan - Tidak Ada 0
8. Pertemuan Paska pelayanan Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0 0
C. OUTPUT
1. Cakupan penimbangan ( Berat badan - > 60 % Lansia 5
dan tinggi badan ) - 50 - 60 % Lansia 3 3
- < 50 % Lansia 2
2. Cakupan Status Gizi Normal - > 40 % Lansia 5 5
- 30 - 40 % Lansia 3
- < 30 % Lansia 1
3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium - > 50 % Lansia 4
( Urine dan darah / HB ) - 25 - 50 % Lansia 3
- < 25 % Lansia 2
- Tidak Ada 0 0
4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan - > 60 % Lansia 5 5
( Termasuk pengukuran tekanan - 50 - 60 % Lansia 3
darah dan pemeriksaan status mental ) - < 50 % Lansia 2
5. Cakupan Penyuluhan - > 60 % Lansia 5 5
- 50 - 60 % Lansia 3
- < 50 % Lansia 2
6. Kegiatan Tambahan :
- Pengkajian/pendalaman Agama - > 4 jenis 4
- Penyuluhan pertanian, Koperasi, dll - 2 - 3 jenis 3 3
- Usaha ekonomi produktif - 1 jenis 1
- Rekreasi - Tidak Ada 0
- Kesenian
TOTAL SKOR 100 57
STRATA POSYANDU LANSIA
Keterangan :
SHEET1
PUSKESMAS : BOJONEGORO
KECAMATAN : BOJONEGORO ...

CAMPUREJO KADIPATEN KALIREJO KARANGPACAR
Sedapmalam III
Sedapmalam II
Sedapmalam I
Flamboyan II
Flamboyan I
Kamboja I
Puring II
Puring I
4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
0
2 2 2 2 2 2 2
0
2 2 2 2 2 2
0 0
1 1 1 1 1 1
0 0
1 1 1 1 1 1 1
0
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4
3 3 3 3 3
2 2 2
1 1 1
0 0
4 4 4
2 2 2 2
1
2 2 2 2 2 2 2 2
6 6 6 6 6 6
4 4
5 5
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2
0 0
2 2 2 2 2
0 0
2 2 2 2
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2
0 0 0 0 0
4 4 4
0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4 4
0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3
2 2
5 5 5
3 3 3
1 1
2 2 2 2 2
0 0 0
5 5
3 3 3
2 2 2
3 3 3 3 3
2 2 2
3 3 3
1 1
0 0 0
57 58 59 59 59 73 73 73
.
........
..

KEPATIHAN MOJOKAMPUNG MULYOAGUNG NGROWO SEMANDING
Nusa Indah
Beringin II
Anggrek II
Beringin I
Anggrek I
Mawar II
Mawar I
Lestari
4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4
0 0 0
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
3
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
1
4 4
3 3 3 3 3
2
1 1 1
0 0 0 0 0
4 4
2 2 2
1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4
0 0 0
4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3
0 0 0 0
5 5
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
1 1 1
3 3
2 2
0 0 0 0
5 5 5 5
3
2 2 2
3 3 3 3 3
2 2 2
1 1
0 0 0 0 0 0
59 59 78 78 54 59 59 58
SUKOREJO
% CAPAIAN
Srikandi I
Srikandi I
Posyandu Lansia)
4 4 19 100%
0 0%
0%
4 4 14 78%
5 28%
0%
0%
0%
2 2 17 94%
2 11%
0%
0%
2 2 17 94%
2 11%
0%
1 1 17 94%
2 11%
0%
1 1 18 100%
1 6%
0%
0%
3 3 4 22%
15 83%
0 0%
0 0%
0%
0%
2 2 19 106%
0 0%
0%
0%
0%
2 2 17 94%
2 11%
0%
0%
0%
5 28%
3 3 14 78%
0%
0%
0%
0%
3 17%
1 1 9 50%
7 39%
0%
0%
0%
0%
5 28%
7 39%
1 1 7 39%
0%
0%
19 106%
0%
6 6 16 89%
3 17%
0 0%
0%
5 28%
3 3 14 78%
0%
0%
0%
0%
4 4 19 106%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
2 2 17 94%
2 11%
0%
2 2 14 78%
5 28%
0%
0%
2 2 6 33%
13 72%
0%
0 0%
0 0 19 106%
0%
0 0%
0 0%
2 2 5 28%
14 78%
0%
4 4 10 56%
0 0%
0%
9 50%
0%
4 4 19 106%
0%
0%
4 22%
0 0 15 83%
0%
0%
5 5 4 22%
7 39%
8 44%
0%
4 22%
3 3 10 56%
5 28%
0%
0 0%
2 11%
7 39%
0 0 10 56%
0%
5 5 9 50%
4 22%
6 33%
0%
1 6%
3 3 12 67%
6 33%
0%
0%
0 0%
4 22%
1 1 6 33%
9 50%
0%
72 72
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN UKK

JUMLAH
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI CAPAIAN (Scapaian/Jml
Pos UKK )
I KELEMBAGAAN POS UPAYA
KESEHATAN KERJA
a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 5
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi POS UKK - Ada 5

- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POS UKK

A INPUT
1. RUANGAN - Tersendiri 2
a. Pos UKK - Jadi satu dengan yang lain 0
b. Fasilitas air bersih - Ada 4 3

- Air bersih - Ada 2 - 4 2
- Jamban - Ada 1 1
- Tempat Sampah - Tidak Ada 0
- SPAL
2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 5 orang 3
- 3 - 5 orang 2
- 1 - 2 orang 1
b. Jumlah Kader Terlatih - > 5 orang 3

- 3 - 5 orang 2
- 1 - 2 orang 1
3. Peralatan
a. P3K - Kit 2
0
b. Contoh APD Pekerja - Ada 2

- Tidak Ada 0
c. Buku Panduan - Ada 2

- Tidak Ada 0
d. Timbangan Badan - Ada 2

- Tidak Ada 0
e. Meubelair ( minimal meja kursi ) - Ada 2

- Tidak Ada 0
f. Media Penyuluh/ KIE - Ada 2

- Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
- Biaya Operasional Pos UKK - Swadaya 3
- Swadaya + Anggaran Desa/ 2
Pemerintah
- Anggaran Desa/ Pemerintah 1
- Biaya Kesehatan ( Dana Sehat - Ada 2

- Tidak Ada 0
B PROSES 4
1. Hari buka dalam seminggu - 6 - 7 hari 3
- 4 - 5 hari 2
- 1 - 3 hari
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif - 10 - 12 kali/tahun 5
- Penyuluhan - 7 - 9 kali/tahun 3
• Penyuluhan APD - 4 - 6 kali/tahun 2
• Penyuluhan Gizi - < 4 kali/tahun 1
• Lain-lain - Tidak Ada 0
- Promosi Kesehatan lainya
b. Preventif - 2 Kegiatan 5
- Pemeriksaan Kesehatan - 1 Kegiatan 3
- Penggunaan APD Oleh Anggota - Tidak Ada 0
Kelompok
c. Pengobatan - 3 Kegiatan 4
- P3K - 2 Kegiatan 3
- P3P - 1 Kegiatan 2
- Rujukan - Tidak Ada 0
3. Kemitraan - Ada 3
- Tidak Ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Bulanan 4
- Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak Ada 0
b. Pertemuan Pengurus dengan Pengusaha

- Bulanan 4
- Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak Ada 0
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan - 4 - 6 macam 3
b. Buku Tamu - 1 - 3 macam 2
c. Kunjungan - Tidak Ada 0
d. Kegiatan
e. Notulen rapat
f. Arsip ∑
C. OUTPUT
1. Jumlah Pekerja yang memanfaatkan
Pos UKK ( Kunjungan )
a. Pengobatan - 0 - 25 % Pekerja 4
- 26 - 50 % Pekerja 3
- 51 - 75 % Pekerja 2
- 76 - 100 % Pekerja 1
b. Konsultasi - 76 - 100 % Pekerja 4

- 51 - 75 % Pekerja 3
- 26 - 50 % Pekerja 2
- 0 - 25 % Pekerja 1
2. Jumlah APD yang di berikan untuk anggota - 76 - 100 % Pekerja 4

dan digunakan - 50 - 75 % Pekerja 3
- < 50 % Pekerja 2
3. Rekomendasi Rapat - Ada Lengkap 4

- Ada tidak Lengkap 2
- Tidak Ada 0
4. Visualisasi Data - Ada 5

- Tidak Ada 0
5. Cakupan Dana Sehat anggota dan di gunakan - 76 - 100 % Pekerja 4

- 50 - 75 % Pekerja 3
- < 50 % Pekerja 2
6. Hasil Kemitraan Ada Dengan :

- Non Kesehatan 4
- Kesehatan dan Non Kesehatan 3
- Kesehatan 2
TOTAL SKOR 100
Keterangan :
Pratama Nilai < 50 %
Madya Nilai 50 - 69
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA
PUSKESMAS : DANDER .
KECAMATAN : DANDER ........
% CAPAIAN
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI JUMLAH CAPAIAN (Scapaian/Jml
Posyandu Lansia)
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian - Ada 4
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi - Ada 4
- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

A INPUT
1. Rencana Pengembangan - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak Ada 0

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak Ada 0
b. Pembagian Tugas Kader - Ada 1
- Tidak Ada 0
c. Rencana Menu PMT - Ada 1
- Tidak Ada 0
3. Dukungan sarana
a. Tempat Kegiatan - Khusus Posyandu Lansia 3
% CAPAIAN
Posyandu Lansia)
- Bergabung dengan Lainya 1
( di Balai Desa, Posyandu
Balita, dsb )
b. Meubelair
- Meja - Ada 2
- Meja - Tidak Ada 0
c. Sarana pelayanan kesehatan Lansia
- Timbangan badan - > 4 macam 3
- Microtois - 3 - 4 macam 2
- Tensimeter - < 3 macam 1
- Peralatan Laboratorium Sederhana
d. Sarana/kelengkapan Administrasi
- KMS - 4 macam 4
- Buku Register ( Buku Bantu ) - 3 macam 3
- Buku Kegiatan - < 3 macam 2
- Buku Absensi Kader
e. Sarana Penyuluhan
- Buku pedoman pemeliharaan - 3 macam 2
Kesehatan ( BPPK ) lanjut usia - 1- 2 macam 1
- Poster - Tidak Ada 0
- Leaflet
- Lembar Balik
4. Dukungan Dana
- Swadaya Masyarakat - 3 macam 4
- Swasta / Kemitraan - 2 macam 2
- Pemerintahan - 1 macam 1
5. Tenaga
% CAPAIAN
Posyandu Lansia)
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2
- 1 - 4 Orang 1
B PROSES
1. Frekuensi hari buka/tahun - > 10 kali 6
- 8 - 9 kali 4
- < 8 kali 3
2. Kehadiran Kader - 7 - 9 kegiatan 5
- 3 - 6 kegiatan 3
- < 3 kegiatan 1
3. Jenis Kegiatan Pelayanan :

- Pendaftaran - 7 - 9 Kegiatan 6
- Pencatatan Kegiatan Lansia - 3 - 6 Kegiatan 4
sehari - hari
- Penimbangan Berat Badan dan - < 3 Kegiatan 2
Pengukuran Tinggi Badan

- Pemeriksaan Kesehatan
- Pencatatan Status Mental
- Penyuluhan Konseling
- Pengobatan
- Rujukan
4. Kegiatan Penyuluhan :
- di Posyandu - Ada 2
a. Perorangan - Tidak Ada 0
b. Kelompok - Ada 2
- Tidak Ada 0
- di luar Posyandu
a. Kunjungan rumah - Ada 2
- Tidak Ada 0
% CAPAIAN
Posyandu Lansia)
a. Kelompok - Ada 2
- Tidak Ada 0
5. Kegiatan Senam - > 10 kali 4
- 8 - 9 kali 3
- < 8 kali 2
- Tidak Ada 0
6. Lansia Sakit a. Tidak ada 4
b. Ada
- Semua dirujuk 4
- Tidak Semua dirujuk 0
7. Melaksanakan pencatatan hasil - Ada 4
Kegiatan - Tidak Ada 0
8. Pertemuan Paska pelayanan Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
C. OUTPUT
1. Cakupan penimbangan ( Berat badan - > 60 % Lansia 5
dan tinggi badan ) - 50 - 60 % Lansia 3
- < 50 % Lansia 2
2. Cakupan Status Gizi Normal - > 40 % Lansia 5
- 30 - 40 % Lansia 3
- < 30 % Lansia 1
3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium - > 50 % Lansia 4
( Urine dan darah / HB ) - 25 - 50 % Lansia 3
- < 25 % Lansia 2
- Tidak Ada 0
% CAPAIAN
Posyandu Lansia)
4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan - > 60 % Lansia 5
( Termasuk pengukuran tekanan - 50 - 60 % Lansia 3
darah dan pemeriksaan status mental ) - < 50 % Lansia 2
5. Cakupan Penyuluhan - > 60 % Lansia 5
- 50 - 60 % Lansia 3
- < 50 % Lansia 2
6. Kegiatan Tambahan :
- Pengkajian/pendalaman Agama - > 4 jenis 4
- Penyuluhan pertanian, Koperasi, dll - 2 - 3 jenis 3
- Usaha ekonomi produktif - 1 jenis 1
- Rekreasi - Tidak Ada 0
- Kesenian
TOTAL SKOR 100
STRATA POSYANDU LANSIA
Keterangan :

GAN POSYANDU LANSIA

Form Strata UKBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Strata UKBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI CAPAIAN

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3

II PENGELOLAAN POSYANDU BALITA

b. Jadwal Kegiatan - Ada 1

c. Pembagian Tugas kader - Ada 1

d. Rencana Menu PMT - Ada 1

2. Sarana dan Pra Sarana

b. Paket Pertolongan Gizi

c. Sarana /Kelengkapan Administrasi

d. Pemanfaatan Sarana Penyuluhan :

b. Jumlah Kader Aktif - > 5 Orang 2

2. Kegiatan Pelayanan Posyandu

3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2

2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4

2. Kunjungan Rumah - Ada 3

5. Merujuk Balita Sakit - Ada 4

6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4

7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4

2. Rata - rata Balita ditimbang (D/S) - > 80 % 4

3. Rata - rata Balita Naik Berat Badannya - > 60 % 4

4. Bayi dengan Imunisasi Lengkap - > 85 % 4

5. Bumil yang terdaftar di Posyandu - > 60 % 4

6. Bumil Risti a. Tidak Ada 4

7. Jumlah PUS bukan peserta KB Aktif - 70 - 80 % 3

8. Program Tambahan - > 3 macam 3

9. Kegiatan Inovatif - Ada 3

TOTAL SKOR 100

b. Jenis Bangunan Permanen 1

c. Pembagian Ruangan Jumlah Ruang :

b. Peralatan Peralatan Persalinan terlihat bersih 2

4. Sarana Yankes Jumlah Sarana Yankes :

6. Sarana Administrasi (Pencatatan &

7. Domisili Bidan Di Desa, Tinggal di Polindes 2

8. Pendanaan Operasional Polindes

b. Swadana Masyarakat Ada 2

III PROSES (31)

2. Jadwal Kunjungan Lapangan Ada 2

b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan Sesuai Jadwal 2

3. Pembinaan Oleh Bidan

b. Posyandu 100 % Posyandu di Wilayah Desa 4

c. Pengembangan / Sosialisasi Tabulin 100 % Bumil yg ada di wil Desa 4

d. KP – KIA 100 % KP - KIA di wil Desa 4

e. Pengembangan Dasolin Ada 3

IV OUT PUT (38)

c. Bayi Lebih dari 95 % 4

d. Anak Balita Lebih dari 95 % 4

2. Cakupan Pelayanan Persalinan Lebih dari 95 % 4

3. Cakupan Kesepakatan Tabulin - 100 % Bumil yang ada di wilayah desa 4

4. Bumil dg status T5 dosis - > 90 % 3

TOTAL SKOR 100

Indikator Pratama Madya Purnama Mandiri

Cakupan monitoring > 25 % - 50 % > 50 % - 75 %

Ada baru tentang tentang diet & seluruh masalah

Usia > 55 Tahun < 25 % 25 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran

Usia 45 - 55 Tahun < 25 % 25 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran

Usia 35 - 44 Tahun ≤ 20 % 21 - 50 % > 50 % - 75 % > 75 % sasaran

Usia 25 - 34 Tahun ≤ 10 % 11 - 25 % > 21% - 50 % > 50 % sasaran

Pelaksana Kegiatan 50 % Masy. 75 % Masy. 90 % Masy. 100 % Masy.

Peserta Mandiri < 50 % 50 % - 60 % Masy. 61 % - 75 % Masy. > 75 % Masy.

Kemitraan Tidak Ada < 2 kali 3 - 4 kali ≥ 4 kali

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 4

b. Pembagian ruangan - Ada 3

c. Meubelair dan sarana penunjang - Ada, > 3 macam 3