FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ………………………………………………………………………………

Nama KK : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
RT ………………….. RW ……………..
Desa / Kel : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : BAURENO

Pemerik Pemeriksaan Penderita Panas*

saan
Jentik Bintik Kesimpulan
No Nama KK Perdarahan/ Uji
Nama Penderita Umur Tanda Tourniqu Pend DBD/
(+) (-) Perdarahan et ( + / - ) Tersangka Penderita
lain ( + / - ) Panas Lain
DBD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( Fogging )
Ya Tidak
** Ya Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

Mengetahui Baureno, ……………………………………………..2022

Kepala Puskesmas Baureno

dr. ENI SURYANA ……………………………………………….

NIP. 19700905 200701 2 027
 FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ………………………………………………………………………………

Nama KK : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
RT ………………….. RW ……………..
Desa / Kel : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : BAURENO

Pemerik Pemeriksaan Penderita Panas*

saan
Jentik Bintik Kesimpulan
No Nama KK Perdarahan/ Uji
Nama Penderita Umur Tanda Tourniqu Pend DBD/
(+) (-) Perdarahan et ( + / - ) Tersangka Penderita
lain ( + / - ) Panas Lain
DBD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( Fogging )
Ya Tidak
** Ya Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

Mengetahui Baureno, ……………………………………………..2022

Kepala Puskesmas Baureno

dr. ENI SURYANA TINEKE YULI HERAWATI, Amd Keb

NIP. 19700905 200701 2 027 NIP. 19760705 200701 2 017
 PETA PENDERITA DBD

NAMA PASEN : …................................................................................

UMUR : …................................................................................
NAMA KK : …................................................................................
ALAMAT : …................................................................................
UTARA
 KARTU PEMERIKSAAN JENTIK
NAMA :
ALAMAT :

DESA /KELUARAHAN :
KECAMATAN : BAURENO
TAHUN : 2022

HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

SEPTEMBER

NOPEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

NO NAMA KK

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

SEPTEMBER

NOPEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI
NO NAMA KK

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL + (POSITIF)
TOTAL - (NEGATIF)
ABJ
PEMERIKSAAN JENTIK

HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

DESEMBER
HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

DESEMBER