FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : …….........................………............….............. Umur : ……… L / P

Nama KK : ………………………………………………………………………………………………………….…
Alamat Rumah : ………………………………………..………… RT ………….….…….. RW ……………..……….…
Kota : ………………. Kecamatan : ………………. Kelurahan : ……………………...................
Unit Pelapor : RS / LAB / PUSKESMAS / BP Nama Pelapor : ………….............…………
Diagnosis : SUSPECT/DD / DBD / DSS
Tanggal mulai sakit : …………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ………………………………………….. Nilai HB : …………………………
Tanggal Diagnosis : ………………………………………….. Nilai Hct awal : …………………………
Tanggal keluar RS : ………………………………………….. Nilai Hct akhir : …………………………
Keadaan Penderita : Hidup / Meninggal Nilai trombosit : ………....………………
Penyelidikan Epidemi.: Ya / Tidak Nilai Leukosit : …………...….…………
Tanggal PE : ………………………………..…............ Larvasidasi : Ya / Tidak
Hasil PE : ………………………………….............. Tgl. Larvasidasi : …………..….…………
PSN : Ya / Tidak Penyuluhan : Ya / Tidak.
Tanggal PSN : …………………………………….......... Tanggal Penyuluhan : ……………..…………
Fogging Focus : Ya / Tidak Tanggal Fogging Focus : ……………………….

PENDERITA PANAS
No NAMA KK JENTIK (+ / -) UMUR
NAMA PENDERITA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENDERITA PANAS
No NAMA KK JENTIK (+ / -) UMUR
NAMA PENDERITA

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 PENDERITA PANAS
No NAMA KK JENTIK (+ / -) UMUR
NAMA PENDERITA

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
Kesimpulan :

Perlu pengasapan (fogging) Ya Tidak

**Ya : ABJ ≤ 95%

Surabaya, ……………………....
Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketua RT ……./ RW ……. Petugas Pelaksana

( ………………………… )
NIP. NIP. -