Kartu Skrining Kesehatan

POSBINDU PTM
Desa/Kel .................................Kec………………
Puskesmas………….……….Kab/Kota……………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
Nama : ………………………………………
Alamat : …………………………………
Jenis Kelamin : L/P
Agama :……………
No. HP :………………
Status : ………..……
Pekerjaan : ……………………
Pendidikan Terakhir : …………..
Gol. Darah : ………….
Riwayat PTM dalam Keluarga : Ya/Tidak ……………………………………
Riwayat PTM Diri Sendiri : Ya/Tidak ……………………………………
Faktor Risiko Asap Rokok : Ya/Tidak ……………………………………
Kurang Aktivitas Fisik : Ya/Tidak ……………………………………150 menit/minggu
Kurang Konsumsi Sayur & Buah : Ya/Tidak ……………………………………5 Porsi/hari
Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak ……………………………………
Tekanan Darah : …………………………………… mm/dl (<140/90 mmHg)
Tinggi Badan/ Berat Badan : …………………………………… Cm/Kg : IMT :
_________________
Lingkar Perut : …………………………………… (P<80 cm, L<90 cm)
Pendengaran : Kanan …………………………... Kiri …………………
Penglihatan : Kanan ………………………… Kiri ………………….
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ………………………………….... mg/dL (<200 mg/dL)
Pemeriksaan Kolesterol Total : …………………………………… mg/dL <190 mg/dL)
SADANIS (ada Benjolan ) : Ya/Tidak
IVA : Positif / Negatif

……………………………………
Petugas Skrining

………………………………………..