Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Skrining PTM

    Diunggah oleh

    Hanif Faried
    42 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Skrining-PTM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    42 tayangan2 halaman

    Skrining PTM

    Diunggah oleh

    Hanif Faried

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Kartu Skrining Kesehatan

    PTM
    Desa/Kel .................................Kec………………
    Puskesmas………….……….Kab/KotaKendal

    Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………


    NIK : ……………………………………………………..
    Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
    Nama : ……………………………………………………..
    Alamat : ……………………………………………………..
    Jenis Kelamin : L/P
    Agama : ……………………………………………………..
    No. HP : ……………………………………………………..
    Status : ……………………………………………………..
    Pekerjaan : ……………………………………………………..
    Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………...
    Gol. Darah : ……………………………………………………..
    Riwayat PTM dalam Keluarga : Ya/Tidak ……………………………………
    Riwayat PTM Diri Sendiri : Ya/Tidak ……………………………………
    Faktor Risiko Asap Rokok : Ya/Tidak ……………………………………
    Kurang Aktivitas Fisik : Ya/Tidak……………………………………150 menit/minggu
    Kurang Konsumsi Sayur & Buah : Ya/Tidak ……………………………………5 Porsi/hari
    Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak ……………………………………
    Konsumsi makanan lemak berlebih : Ya/Tidak ……………………………………
    Konsumsi garam berlebih : Ya/Tidak ……………………………………
    Konsumsi kopi berlebih : Ya/Tidak ……………………………………
    Riwayat sering mengalami Stress atau tertekan : Ya/Tidak ……………………………………
    Riwayat sering mengalami sakit kepala/tengkuk : Ya/Tidak ……………………………………
    Riwayat sering mengalami sulit tidur : Ya/Tidak ……………………………………
    Tekanan Darah : …………………………………… mm/dl (<140/90 mmHg)
    Tinggi Badan/ Berat Badan : …………………/………………… Cm/Kg
    IMT : …………………………………………………
    Lingkar Perut : …………………………………… (P<80 cm, L<90 cm)
    Pendengaran : Kanan …………………………... Kiri …………………
    Penglihatan : Kanan ………………………… Kiri ………………….
    Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ………………………………….... mg/dL (<200 mg/dL)
    Pemeriksaan Kolesterol Total : …………………………………… mg/dL <190 mg/dL)
    SADANIS (ada Benjolan ) : Ya/Tidak
    IVA : Positif / Negatif

    ……………………………………
    Petugas Skrining

    ………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai