DILAKUKAN PARAF
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK
1 1 Datang Ke Puskesmas
2 Menyiapkan Ruang dan alat
3 Membagi Tugas Pada Tim Kerja
4 Melakukan Pengkajian Keperawatan pada …………
5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
6 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat
7 Memberikan konsultasi data pengkajian data dasar/lanjut
8 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
9 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
10 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan