Bulan :..............................
No Kegiatan Perawat Ahli Pertama Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Melakukan pengkajian keperawatan
Lanjutan Individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan
Lanjutan pada keluarga
3 Memberikan konsultasi data
pengkajian keperawatan dasar/
lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
keluarga
5 Membuat prioritas diagnosa
keperawatan
6 Menyusun rencana tidakan
keperawatan Merumuskan tujuan
keperawatan pada
Individu
7 Menyusun rencana tidakan
keperawatan Merumuskan tujuan
keperawatan pada Keluarga
8 Menyusun rencana
tidakan keperawatan Merumuskan
tindakan keperawatan pada Individu
9 Menyusun rencana tidakan
keperawatan Merumuskan tindakan
keperawatan pada Keluarga
10 Melakukan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan keperawatan
Jakarta,
Mengetahui Perawat Pelaksana
Ka. Ruang ..........................................
( ) ( )
NIP. NIP.