PROSES KEPERAWATAN PADA INDIVIDU DAN KELOMPOK KHUSUS LANSIA

Disusun Oleh ( Kelompok 3 ):

Muhammad Rifki Cahyono ( 14.401.19.040 )

Nensi Wulansari ( 14.401.19.045 )

Ranti ( 14.401.19.050 )

Rory Cinta Naya ( 14.401.19.054 )

Sadida Istiqomah Putri W ( 14.401.19.055 )

Sri Wahyuni ( 14.401.19.059 )

Wawan Supriyadi ( 14.401.19.064 )

Yeni Ariska ( 14.401.19.068 )

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PRODI DIII KEPERAWATAN

KRIKILAN - GLENMORE – BANYUWANGI

2021
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan karunianya sehingga
kelompok kami dapat menyelesaikan tugas keperawatan gerontik dengan judul " Proses
Keperawatan Pada Individu dan Kelompok Kusus Lansia" dengan baik dan dapat dikumpulkan
sesuai dengan waktu yang di tentukan. Kami sebagai penulis berterimakasih kepada dosen
pengampu mata kuliah keperawatan gerontik yang sudah memberikan bimbingan untuk
penyusunan tugas ini, dan tidak lupa ucapan terimakasih kepada teman teman kelompok yang
sudah membantu dan mengerjakan tugas ini sehingga dapat terselesaikan.

Makalah ini berisi materi model keperawatan gerontik yaitu membahas mengenai proses
keperawatan pada individu dan kelompok kusus lansia. Oleh karena itu pembaca dapat
mempelajari materi yang di sampaikan oleh kelompok kami. Kami sebagai penulis mengetahui
bahwa makalah yang kami buat tidak sepenuhnya sempurna. Oleh karena itu, kami berharap
sebagi pembaca dapat memberikan kritik dan saran mengenai makalah ini agar dapat lebih baik
kedepan nya. Dan akhir kata, kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat menambah
wawasan bagi mahasiswa dan mahasiswi.Terimakasih.

Krikilan, 11 Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................................1

A. Latar Belakang........................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah...................................................................................................................1

C. Tujuan......................................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN................................................................................................................3

A. Pengkajian Keperawatan......................................................................................................3

B. Masalah Keperawatan Lansia.....................................................................................................7

C. Rencana Keperawatan...........................................................................................................10

D. Implementasi Keperawatan...................................................................................................12

E. Evaluasi Keperawatan...........................................................................................................14

F. Dokumentasi Keperawatan....................................................................................................15

BAB III PENUTUTP...................................................................................................................19

A. Kesimpulan.........................................................................................................................19

B. Saran...................................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................20

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Salah satu ketrampilan yang paling penting saat berhadapan dengan klien, apalagi klien
lansia adalah kemampuan anamnesis dan melakukan pemeriksaan fisik. Ketidakmampuan dalam
mencari informasi ketika meng-anamnesis. Klien membuat kita untuk tidak bisa menentuan
pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menegakkan kebutuhan atau diagnosis keperawatan
secara tepat. Kesalahan mendiagnosis juga berarti kesalahan melakukan intervensi secara tepat .
Perlu diingat bahwa ketrampilan anamnesis sudah memenuhi 70% dalampenegakkan diagnosis.

Asuhan keperawatan pada lansia dimaksudkan untuk memberikan bantuan,bimbingan,

pengawasan, perlindungan dan pertolongan kepada lanjut usia secara individu maupun kelompok
seperti rumah atau lingkungan keluarga , panti wreda maupun puskesmas dan di rumah sakit
yang diberikan oleh perawat.

Pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian

(assessment), merumuskan diagnosis keperawatan (nursing diagnosis) , merencanakan tindakan
keperawatan ( nursing intervention, melaksanakan tindakan keperawatan (implementation) dan
melkukn penilaian atau evluai ( evaluation ).

B.Rumusan Masalah
1. Bagaiamana Pengkajian lansia ?

2. Bagaimana Masalah keperawatan lansia?

3. Bagaimana Rencana keperawatan lansia ?

4. Bagaiamana Implementasi keperawatannya?

5. Bagaiaman Evaluasi keperawatannya?

6. Bagaimana Dokumentasi keperawatanya?

1
C.Tujuan
1.Mendiskripsikan pengkajian lansia.

2.Mendiskripsikan masalah keperawatan lansia.

3.Mendiskripsikan rencana keperawatan lansia.

4.Mendiskripsikan implementasi keperawatanya.

5.Mendiskripsikan evaluasi keperawatanya.

6.Mendiskripsikan dokumentasi keperawatanya.

2
 BAB II

PEMBAHASAN
A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian ini dengan tujuan menentukan
kemampuan klien untuk memeliharan diri sendiri, melengkapi dasar-dasar rencana keperaatan
individu, membantu menghindarkan bentuk dan pandangan klien, dan memberi aktu kepada
klien untuk menjawab.

Perawat perlu melakukan pengkajian secara lengkap dan menyeluruh dalam memberikan
asuhan keperawatan pada lansia (comprehensive geriatric assessment ). Pengkajian tersebut
meliputi pengkajian biopsikososial, pengkajian kondisi fisik, pengkajian psikologis,status
fungsional (ADL), status nutrisi, dan interaksi si antara hal-hal tersebut. Pengkajian secara
komprehensif/paripurna pada lansia ini bersifat holistic : meliputi aspkbio-psiko-sosial-spiritual;
pada lingkup kuratif, rehabititatif, promotive, preventif; pengkajian status fungsional; pengkajian
status psiko-kognitif; pengkajian asset kelarga klien (social). Berikut ini akan diuraikan secara
singkat tentang lingkup pengkajian keperawatan pada lansia.

1. Anamnesa

Salah satu keterampilan yang paling penting saat berhadapan dengan klien, apabila klien
lansia adalah kemampuan anamnesis dan melakukan pemeriksaan fisik. Ketidakmampuan dalam
mencari informasi ketika menganamnesis klien membuat kita tidak bisa menentukan
pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk menegakkan kebutuhan atau diagnosis keperaatan
secara tepat. Kesalahan mendiagnosis juga berarti kesalahn melakukan intervensi secara tepat.
Perlu diingat baha keterampilan anamnesis memenuhi 70% dalam penegakan diagnosis.

Beberapa hal yang perlu dipersiapkan ketika kita melakukan anamnesis kepada klien
adalah :

a. Identitas klien

3
 Sebelum memulai anamnesis, pastikan bahwa identitasnya sesuai denfan catatn
medis, guna menghindari kesalahan yang berakibat fatal, karena melakukan tindakan
kepada orang yang salah. Perawat hendaknya memperkenalkan diri, sehingga
terbentuk hubungan yang baik dan saling percaya yang akan mendasari hubungan
terapeutik selanjutnya antara perawat dank lien dalam asuhan keperawatan.

b. Privasi

Klien yang berhadapan dengan anda merupakan orang terpenting saat itu.
Oleh Karena itu, pastikan bahwa anamnesis dilakukan ditempat yang tertutup dan
kerahasiaan klien terjaga. Terlebih ketika perawat melakukan pemeriksaan fisik
pada bagian tertentu.

c. Pendamping

Hadirkan pendamping klien, hal ini dibutuhkan untuk menghindari hal-hal

yang mungkin kurang baik untuk klien dan juga untuk perawat ketika klien
berlainan jenis kelamin. Selain itu, pendamping klien juga bisa membantu
memperjelas informasi yang dibutuhkan, terutama klien lansia yang susah diajak
berkomunikasi.

d. Aseptic dan desinfektan

Tangan perawat adalah perantara penularan kuman dari satu klien ke klien
yang lain. Untuk itu, sebaiknya perawat mencuci tangan sebelum atau sesudah
memeriksa pasien agar tidak terjadi infeksi silang (cross infection).

Langkah-langkah pada saat melakukan pengkajian dengan anamnesis

sebagai berikut :

1. Perawat membuka dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dan

lama anamnesis

2. Berikan waktu yang cukup kepada klien untuk menjawab, berkaitan dengan
kemunduran kemampuan merespons verbal

4
 3. Gunakan kata-kata yang tidak asing bagi klien sesuai dengan latar belakang
sosiokulturalnya

4. Gunakan pertanyaan yang pendek dan jelas karena klien lansia kesulitan
dalam berpikir abstrak

5. Perawat dapat memperlihatkan dukungan dan perhatian dengan memberikan

respon nonverbal seperti kontak mata secara langsung, duduk, dan menyentuh
pasien

6. Perawat harus cermat dalam mengidentifikasi tanda-tanda kepribadian klien

dan distress yang ada

7. Perawat tidak boleh berasumsi bahwa klien memahami tujuan anamnesis

8. Perawat harus memerhatikan respon klien dengan cermat mendengarkan dan

tetap mengobservasi

9. Tempat anamnesis tidak boleh merupakan tempat baru dana sing bagi klien

10. Lingkungan dan kursi harus dibuat senyaman mungkin

11. Lingkungan harus dimodifikasi sesuai dengan kondisi lansia yang sensitive
terhadap suara berfrekuensi tinggi atau perubahan kemampuan penglihatan

12. Perawat harus mengonsultasikan hasil wawancara kepada keluarga klien atau
orang lain yang sangat mengenal klien

13. Memerhatikan kondisi fisik klien pada waktu anamnesis.

2. Pemeriksaan Fisik

Pengumpulaan data dengan pemeriksaan fisik :

Pemeriksanaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi, dan auskultasi untuk
mengetahui perubahan sistem tubuh.

5
 1) Pengkajian sistem persyarafan: kesimetrisan raut wajah, tingkat kesadaran adanya
perubahan-perubahan dari otak, kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau
melemah,
2) Mata: pergerakan mata, kejelasan melihat, dan ada tidaknya katarak. Pupil: kesamaan,
dilatasi, ketajaman penglihatan menurun karena proses pemenuaan,
3) Ketajaman pendengaran: apakah menggunakan alat bantu dengar, tinnitus, serumen
telinga bagian luar, kalau ada serumen jangan di bersihkan, apakah ada rasa sakit atau
nyeri ditelinga.
4) Sistem kardiovaskuler: sirkulasi perifer (warna, kehangatan), auskultasi denyut nadi
apical, periksa adanya pembengkakan vena jugularis, apakah ada keluhan pusing, edema.
5) Sistem gastrointestinal: status gizi (pemasukan diet, anoreksia, mual, muntah, kesulitan
mengunyah dan menelan), keadaan gigi, rahang dan rongga mulut, auskultasi bising usus,
palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon, apakah ada konstipasi (sembelit),
diare, dan inkontinensia alvi.
6) Sistem genitourinarius: warna dan bau urine, distensi kandung kemih, inkontinensia
(tidak dapat menahan buang air kecil), frekuensi, tekanan, desakan, pemasukan dan
pengeluaran cairan. Rasa sakit saat buang air kecil, kurang minat untuk melaksanakan
hubungan seks, adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual.
7) Sistem kulit/integumen: kulit (temperatur, tingkat kelembaban), keutuhan luka, luka
terbuka, robekan, perubahan pigmen, adanya jaringan parut, keadaan kuku, keadaan
rambut, apakah ada gangguan-gangguan umum.
8) Sistem muskuloskeletal: kaku sendi, pengecilan otot, mengecilnya tendon, gerakan sendi
yang tidak adekuat, bergerak dengan atau tanpa bantuan/peralatan, keterbatasan gerak,
kekuatan otot, kemampuan melangkah atau berjalan, kelumpuhan dan bungkuk.

3. Sosial Ekonomi

Pengkajian fungsi sosial ini lebih di tekankan pada hubungan lansia dengan keluarga sebagai
peran sentralnya dan informasi tentang pendukung. Hal ini penting dilakukan karena perawatan
jangka panjang membutuhkan dukungan fisik dan emosional keluarga.

Data yang dikaji:

6
 a. Darimana sumber keuangan lansia.
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang.
c. Dengan siapa dia tinggal.
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia.
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya.
f. Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah.
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi.
h. Seberapa besar ketergantungannya.
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.

4. Spiritual

Spiritualis adalah keyakinan hubungan dalam hubungan nya dengan Yang Maha Kuasa
dan Maha pencipta. Kebutuhan spiritual adalah harmonisasi kehidupan. Dimensi ini termasuk
menemukan arti, tujuan, menderita dan kematian kebutuhan akan tuhan. Ada lima dasar
kebutuhan spiritual manusia yaitu arti dan tujuan hidup, perasaan misteri, pengabdian, rasa
percaya, dan harapan di waktu kesusahan.

Dimensi spiritual berupaya mempertahankan keharmonisan atau keselarasan dengan

dunia luar, berjuang untuk menjawab atau mendapatkan kekuatan ketika sedang menghadapi
stress emosional, penyakit fisik atau kematian. Dimensi spiritual juga dapat menumbuhkan
kekuatan yang timbul di luar kekuatan manusia.

Pengkajian yang diperlukan meliputi:

a. Pengkajian data subjektif. Pedoman pengkajian ini disusun oleh Stoll ( dalam Kozier, 2005 )
yang mencakup konsep ketuhanan, sumber kekuatan dan harapan, praktik ritual dan keagamaa.
dan hubungan antara keyakinan spiritual dan kesehatan.

b. Pengkajian data objektif. Dilakukan melalui pengkajian klinik yang meliputi pengkajian afek
dan sikap, perilaku, verbalisasi, hubungan interpersonal dan lingkungan.

7
B. Masalah Keperawatan Lansia
Diagnosis Keperawatan merupakan kesimpulan yang ditarik dari data yang dikumpukan
tentang lansia, yang berfungsi sebagai alat untuk menggambarkan masalah lansia, dan penarikan
kesimpulan ini dapat dibantu oleh perawat. Diagnosis keperawatan adalah tahap kedua dari
proses keperawatan setelah dilakukannya pengakajian keperawatan.

Diagnosis keperawatan adalah “ Clinical Judgment” yang berfokus pada respon manusia
terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan (vulnerability) baik pada
individu, keluarga, kelompok atau komunitas (NANDA, 2015-2017). Berdasarkan pengertian
tersebut, pengertian dari diagnosis keperawatan gerontik adalah keputusan klinis yang berfokus
pada respon lansia terhadap kondisi kesehatan atau kerentanan tubuhnya baik lansia sebagai
individu, lansia di keluarga maupun lansia dalam kelompoknya.

Kategori diagnosis keperawatan

Ada beberapa tipe diagnosis keperawatan, diantaranya: tipe aktual, risiko, kemungkinan,
sehat dan sejahtera (welfare),dan sindrom.

a. Diagnosis keperawatan aktual

Diagnosis berfokus pada masalah (diagnosis aktual) adalah clinical judgment yang
menggambarkan respon yang tidak diinginkan klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan baik pada individu, keluarga, kelompok dan komunitas. Hal ini
didukung oleh batasan karakteristik kelompok data yang saling berhubungan.

Contoh :

1) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh,

2) gangguan pola nafas,

3) gangguan pola tidur,

4) disfungsi proses keluarga,

5) ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga.

b. Diagnosis keperawatan risiko atau risiko tinggi

8
 Adalah clinical judgment yang menggambarkan kerentanan lansia sebagai individu,
keluarga, kelompok dan komunitas yang memungkinkan berkembangnya suatu
respon yang tidak diinginkan klien terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupannya.
Setiap label dari diagnosis risiko diawali dengan frase: “risiko” (NANDA, 2014).

Contoh diagnosis risiko adalah:

1) Risiko kekurangan volume cairan,

2) Risiko terjadinya infeksi,

3) Risiko intoleran aktifitas,

4) Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua,

5) Risiko distress spiritual.

c. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan

Adalah Clinical judgement yang menggambarkan motivasi dan keinginan untuk

meningkatkan kesejahteraan dan untuk mengaktualisasikan potensi kesehatan pada
individu, keluarga, kelompok atau komunitas. Respon dinyatakan dengan kesiapan
meningkatkan perilaku kesehatan yang spesifik dan dapat digunakan pada seluruh
status kesehatan. Setiap label diagnosis promosi kesehatan diawali dengan frase:
“Kesiapan meningkatkan”…… (NANDA, 2014).

Contoh :

1) Kesiapan meningkatkan nutrisi,

2) Kesiapan meningkatkan komunikasi,

3) Kesiapan untuk meningkatkan kemampuan pembuatan keputusan,

4) Kesiapan meningkatkan pengetahuan,

5) Kesiapan meningkatkan religiusitas.

d. Diagnosis keperawatan sindrom

9
 Adalah clinical judgement yang menggambarkan suatu kelompok diagnosis
keperawatan yang terjadi bersama, mengatasi masalah secara bersama dan melalui
intervensi yang sama. Sebagai contoh adalah sindrom nyeri kronik menggambarkan
sindrom diagnosis nyeri kronik yang berdampak keluhan lainnya pada respon klien,
keluhan tersebut biasanya diagnosis gangguan pola tidur, isolasi sosial, kelelahan,
atau gangguan mobilitas fisik. Kategori diagnosis sindrom dapat berupa risiko atau
masalah.

Contoh:

1) Sindrom kelelahan lansia,

2) Sindrom tidak berguna,

3) Sindrom post trauma,

4) Sindrom kekerasan.

C. Rencana Keperawatan
Perencanaan disini berhubungan dengan perencanaan tujuan dan perencanaan tindakan
( intervensi ). Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan,
kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).

1) Perencanaan tujuan beserta kriterianya

Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur
berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Pedoman penulisan kriteria hasil dengan
akronim SMART yaitu Menurut Dermawan (2012):

1. Specific: Tujuan harus spesifik tidak boleh memiliki arti ganda, tujuan dan hasil
difokuskankepada klien yang mencerminkan perilaku serta respon klien yang dapat diperkirakan
sebagai hasil dari intervensi keperawatan

2. Measureable: Tujuan dapat di ukur khususnya pada prilaku klien yang dapat dirasakan,
dilihatdan diraba.

10
3. Achievable: Tujuan yang harus dicapai dituliskan dalam istilah yang dapat di ukur sehingga
memungkinkan perawat dapat mengukur serta menilai secara objektif perubahan status klien.

4. Realistic: Tujuan yang harus dapat dipertanggungjawabkan secra ilmiah diharapkan singkat
dan jelas dengan cepat dapat memberikan perawat serta klien bisa merasakan pencapaian.

5. Time: Batasan waktu yang dapat membantu perawat dank lien dalam menetukan kemajuan
dengan cepat dan jelas.

Contoh:

a) Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan
karena faktor biologi.

b) Tujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3×24 jam di harapkan:

1. Asupan nutrisi tidak bermasalah.

2. Asupan makanan dan cairan tidak bermasalah.

3. Energi tidak bermasalah.

4. Berat badan ideal.

2) Perencanaan intervensi

Tindakan atau intervensi keperawatan menurut Doenges,dkk ( 2008 ) adalah, preskripsi untuk
perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan tindakan yang harus dilakukan perawat.
Perencanaan tindakan atau intervensi berupa pernyataan menggunakan kalimat perintah seperti
monitor intensitas cemas, laporkan kualitas tidak yang adekuat, kontrol respon, rencanakan
strategi koping dalam situasi stress, kaji pengetahuan keluarga, ajarkan teknik untuk mengurangi
nyeri, motivasi keluarga untuk mempraktikkan metode mengurangi nyeri.

Contoh:

11
a) Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan
karena faktor biologi.

b) Tujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3×24 jam di harapkan:

1. Asupan nutrisi tidak bermasalah.

2. Asupan makanan dan cairan tidak bermasalah.

3. Energi tidak bermasalah.

4. Berat badan ideal.

c) Intervensi

1. Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk membuat perencanaan perawatan jika sesuai.

2. Diskusikan dengan tim dan pasien untuk membuat target berat badan, jika berat badan pasien
tidak sesuai dengan usia dan bentuk tubuh.

3. Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori setiap hari supaya mencapai dan
mempertahankan berat badan sesuai target.

4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien

5. Kembangkan hubungan supportif dengan pasien

6. Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap asupan makanan

7. Gunakan teknik modifikasi tingkah laku untuk meningkatkan berat badan dan untuk
meminimalkan berat badan

12
D. Implementasi Keperawatan.
Pelaksanaan tindakan merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan), strategi ini terdapat
dalam rencana tindakan keperawatan. Tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal,
diantaranya bahaya-bahaya fisik dan pelindungan pada lansia, teknik komunikasi, kemampuan
dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari lansia dan memahami tingkat
perkembangan lansia. Pelaksanaan tindakan gerontik diarahkan untuk mengoptimalkan kondisi
lansia agar mampu mandiri dan produktif.
Pelaksanaanyang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah katagori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
dipekirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari
rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namun
demikian, di banyak lingkungan perawatan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara
langsung setelah pengkajian (Nanda, 2014).
Pengertian Tindakan Keperawatan Gerontik Tindakan keperawatan gerontik adalah realisasi
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tindakan/implementasi
keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien.
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan
Pedoman implementasi keperawatan Pedoman implementasi keperawatan menurut
sebagai berikut:
1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi
rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak,
berdasar pada rasional yang baik dan diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa
tindakan yang sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain,
berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk
mencapai tujuan.

2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan

efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu melaksanakan
keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan

13
 serta keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan efisien
sekaligus memerankan peran keperawatan professional.

3. Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan implementasi,

keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan pasien secara adekuat,
melakukan asuhan keperawatan dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang
baik, mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan tersebut.

4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan

kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan kesehatan terdiri
atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon pasien terhadap tindakan
tersebut. Tindakan yang tidak diimplementasikan juga dicatat disertai alasan.
Dokumentasi rencana asuhan untuk meningkatkan kesinambungan asuhan dan untuk
mencatat perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan rangkaian dari proses keperawatan sehingga untuk dapat melakukan
evaluasi perlu melihat langkahlangkah proses keperawatan sejak pengkajian, perumusan
diagnosa, perencanaan, dan implementasi. Selanjutnya, pada tahap akhir perawatan
mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan, maka perlu melakukan revisi data dasar serta
memperbarui diagnosa keperawatan maupun perencanaan. Secara singkat, dapat dikatakan
bahwa evaluasi adalah penilaian terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau dilakukan
dan mengetahui apakah tujuan asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai yang telah ditetapkan.
Evaluasi dilakukan terhadap tujuan asuhan keperawatan, apakah hal-hal yang telah dilakukan
sudah terlaksana sesuai kriteria tujuan yang telah ditetapkan.

Dalam evaluasi memiliki tahap untuk menerapkannya, yaitu :

1. Kriteria

Ada dua kriteria dalam kita melakukan evaluasi, menurut Basfort Lynn dan Oliver
Slevin (2006), yaitu kriteria proses dan kriteria keberhasilan. Pertama, kriteria proses
(evaluasi proces) adalah menilai jalannya proses keperawatan sesuai dengan situasi,
kondisi, dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap

14
 tindakan. Kedua, kriteria keberhasilan (evaluasi hasil atau sumatif) adalah menilai
hasil asuhan keperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien.
Evaluasi ini dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

2. Teknik evaluasi

Ada beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk melakukan evaluasi, yaitu
wawancara, pengamatan (observasi), dan studi dokumentasi. Teknik wawancara
adalah pengumpulan data melalui tanya jawab dengan klien. Kemudian pengamatan
(observasi) adalah teknik pengumpulan data dengan mengamati perilaku atau respons
klien. Sedangkan studi dokumentasi adalah teknik pengumpulan data yang berasal
dari catatan klien.

3. Langkah-langkah evaluasi

Langkah-langkah evaluasi yang bisa dilakukan dalam evaluasi adalah menentukan

kriteria hasil, standar dan pertanyaan evaluasi; mengumpulkan data baru tentang
klien; menafsirkan data baru; membandingkan data baru dengan standar yang
berlaku; merangkum hasil data membuat kesimpulan serta melaksanakan tindakan
yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

4. Beberapa hal yang ada dalam evaluasi

Dalam melakukan evaluasi ada beberapa hala yang perlu diperhatian. Menurut
Basford Lynn dan Oliver Slevin (2006), hal-hal tersebut adalah kecukupan informasi,
relevansi faktor-faktor yang berkaitan, prioritas masalah yang disusun, kesesuaian
rencana dengan masalah, pertimbangan faktor-faktor yang unik, perhatian terhadap
rencana medis untuk terapi, logika hasil yang diharapkan, penjelasan dari tindakan
keperawatan yang dilakukan, keberhasilan rencana yang telah disusu, kualitas
penyususnan rencana, dan timbulnnya masalah baru.

5. Evaluasi pencapaian tujuan

Sebagaimana kita ketahui bahwa evaluasi merupakan Langkah terakhir dalam

proses keperawatan. Sedangkan tujuan utama dari evaluasi pencapaian tujuan asuhan

15
 keperawatan adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai
atau tidak, dan untuk melakukan pengkajian ulang.

6. Mengukur pencapaian tujuan

Mengukur pencapaian tujuan sebagaimana dikemukakan oleh Nursalam (2001),

dapat dilakukan dengan berbagai hal. Pertama secara kognitif meliputi pengetahuan
klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktivitasi,
persediaan alat, risiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran, dan lainnya. Cara menggali data dengan interview : recall knowledge
(mengingat), komperhensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri),
dan aplikasi fakta (menyatakan tindakan apa yang akan klien ambil terkait dengan
status kesehatannya). Kedua, secara afektif

F. Dokumentasi Keperawatan
1. Pengertian Dokumentasi pengkajian

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,membuat data dasar tentang pasien dan
membuat data tentang respon kesehatan pasien,pengkajian yang komprehentif atau meyeluruh
sistematis yangblogis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah masalah
pasien .masalah masalah ini dengan mengguankan data pengkajian sebagai dasar formulasi yang
dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan.

2. Tujuan

Metode dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan untuk :

1. Mengumpulkn,mengoganisir,dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia

yang mempengaruhi pola pola kesehatan pasien.

2. Hasil dokumentasi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan

keperawatan

3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk

dijadikan frekuensi status kesehatan saat ini atau yang lalu.

16
 Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.

3. Jenis dokumkentasi pengkajian

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa jenis
dokumentasi kepertawatan meliputi:

a. Dokumentasi pada saat pengkajian awal ( anitial assessment )

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit data yang dikaji
pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan
keperawatan

b. Dokumentasi pengkajian lanjut (ongoing assessment )

Data pada dokumentasi ini merupakan pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkap shingga
mendukung informasi tentang permasalahan kesehatan pasien . hasil pengkajian ini
dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar atau pada
lembar data penunjang .

4. Jenis data pada pengkajian

Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang diperoleh yaitu :

a. Data subjektif

Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik
wawancara,keluarga,konsultasi,dan tenaga kesehatan lainnya serata riwayat
keperawatan .data ini berupa keluhan persepsi subjektif pasien terhadap status
kesehatannya

b. Data objektif

Informasi data objektif diperoleh dari hasil obsevasi,pemerikasaan fisik, hasil

pemeriksaan penunjang dan hail laboratorium. Fokus dari pengkajian data objektif berupa
status kesehatan,pola koping,fungsi status respon pasien terhadap terapi resiko pada

17
 masalah potensial dukungan terhadap pasien .;karakteristik yang lengkap akurat nyata
dan releven data yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan
pada pasien .

5. Metode memperoleh data

Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian metode yang dapat digunakan
perawat adalah :

a. Komunikasi efektif

Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi

terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikir
dan perasaan untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi
pendengar aktif terhadap keluahan pasien adapun unsur yang menjadi pendengar yang
aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomuniakasi ,memperhatikan
keluahan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungnya dengan keluhan yang
dialami oleh pasien.mendengar dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan
pasien,memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya
bersikpa empati,dan hindarai untuk interupsi,berikan perhatian penuh pada saat
berbicara dengan pasien .

Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih
komprehentif.beberpa persayaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh
menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan,pasien,memperkenalkan diri
,menjelaskan tujuan ,wawancara ,pertahankan kontak mata mengusahakan saat
pengkajianj tidak tergesa gesa.

b. Obsevasi

Merupakan tahap kedua dari penguumpulan data,pada pengumpulan data ini perawat
mengalami perilaku dan melaukan observasi perkembnagan kondisi kesehatan
pasien ,kegiatan obsevasi meliputi sight ,small,hearing,feeling,dan taste.

Kegiatn tersebut mencanglkup askep fisik ,mental,sosial,dan spritual.

c. Pemeriksaan fisik
18
 Pemeriksaan fisik dilakukan bersama dengan wawancara yang menjadi fokus perwat
pada pemeriksa ini adalah kemampuan fungsional pasien,mengidentifikasi maslah
kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.

6. Mengidentifikasi format atau lembar yang digunakan untuk pengkajian keperawatan

Sebelum berlatih mendokumentasikan tahap mpengkajian ada beberapa format yang

disediakan antara lain format catatan masuk ,format data dasar ,flow sheet,dan format data
fungsional pada saat pembuatan modulm teori saudara mempelajari tentang tahapan pengkajian
yang meliputi identitas klien,riwayat keperwatan ,pengkajian fisik,data penunjang dan
pentalaksaan medis.

Format yang akan digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian keperawatan seperti :

1. Format catatan masuk

2. Format data dasar

3. Flow shett

4 Format data fungsional.

19
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian ini dengan tujuan menentukan
kemampuan klien untuk memeliharan diri sendiri, melengkapi dasar-dasar rencana keperaatan
individu, membantu menghindarkan bentuk dan pandangan klien, dan memberi aktu kepada
klien untuk menjawab. Proses keperawatanterdiri dari pengkajian yang meliputi
anamnesa,pemeriksaan fisik, social ekonomidan spiritual klien, dilanjutkan dengan adanya
masalah klien, rencana perawatan, implementasi keperawata, dan yang terakhir adalah
pendokumentasian.

B. Saran

Demikian makalah yang di buat oleh kelompok kami. Kami sebagai penulis berharap tugas
yang kami buat ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa dan mahasiswi.
Penulis juga berharap adanya kritik dan saran dari para pembaca demi sempurnanya makalah ini.
Terimakasih

20
 DAFTAR PUSTAKA

Kholifah, Siti Nur. 2016. Keperawatan Gerontik. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Sunaryo, dkk. 2016. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: CV.ANDI OFSET.

NANDA, 2014. North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Diagnosis, Definition
dan Classification.Pondicherry, India.

Olfah, Yustiani. 2013. Dokumentasi Keperawatan Pada Berbagai Tatanan Pelayanan

Kesehatan.

( https:// www.slideshare.net/pjj kemenkes/modul-3-dokumen-keperawatan-kb-1, Diakses pada

tanggal 11 Maret 2021 pada pukul 18.54 )

Zendrato, Satri Andani. Evaluasi Keperawatan Pada Lansia ( OSF.10 > download pdf Diakses
pada tanggal 11 Maret 2021, pada pukul 15.05 )

21