LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG IGD RUMAH SAKIT dr. SOEBANDI
JEMBER

Disusun Oleh:

Rory Cinta Naya

14.401.19.054

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karuniaNya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
makalah ini yang berjudul Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pasien
Dengan Stroke Non Hemoragik Di Ruang IGD Rumah Sakit dr. Soebandi Jember.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas.Adapun tujuan dari penulisan makalah
ini sebagai salah satu metode pembelajaran bagi mahasiswa-mahasiswi Sekolah
Tinggi DIII Keperawatan Rustida Krikilan. Kami menyadari bahwa makalah ini
masih banyak kekurangan dan kelemahannya serta jauh dari kata kesempurnaan.Oleh
karena itu, harapan kami agar tulisan ini dapat diterima dan dapat berguna bagi
semua pihak.Untuk itu kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang
membangun dari para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Krikilan, 20 Januari 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang
utama di Indonesia.Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus
ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.Stroke adalah penyakit ketiga yang
menyebabkan kematian dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta
orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi sebagian
dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun. Hampir semua orang lanjut usia
sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak
10% sebenarnya memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi
atau stroke.
Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai
resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8% mempunyai resiko meninggal karena stroke.
Sekitar 1 dari 6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke
semakin meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke maka
perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan lakilaki.
Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis. Kebanyakan
kasus stroke disebabkan oleh plak arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri
yang memberi makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan
darah, dan menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan
demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep penyakit Stroke non hemoragik ?
2. Bagaimana asuhan keperawatan pasien dengan penyakit Stroke non hemoragik
C. Tujuan
1) Tujuan Umum
Agar mahasiswa dapat mengetahui, mengerti dan mahasiswa dapat melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit Stroke non hemoragik
2) Tujuan Khusus
Agar mahasiswa dapat mengetahui, mengerti dan mahasiswa dapat melaksanakan
asuhan keperawatan dengan penyakit Stroke non hemoragik
a. Mengetahui definisi,etiologi,tanda dan gejala,patofisiologi, klasifikasi,
komplikasi penyakit Stroke non hemoragik
b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan pada pasien yang menderita penyakit
Stroke non hemoragik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit Stroke Non Hemorargik

1. Definisi
Stroke non hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan
otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu
kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Stroke nonhemoragik dapat
disebabkan oleh trombosis dan emboli, sekitar 80-85% menderita penyakit stroke
non-hemoragik dan 20% persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat
disebabkan oleh pendarahan intraserebrum hipertensi dan perdarahan subarachnoid
(Wilson & Price, 2016).
Stroke adalah istilah yang digunakan unttuk menggambarkan perubahan
neurologis yang di sebabkan oleh adanya gangguan suplay darah ke bagian dari
otak(Black, 2014, p. 615).

Jadi stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran
darah di otak yang mengakibatkan otak menjadi iskemik sehingga membuat
penderita mengalami kelumpuhan bahkan kematian.

2. Etiologi
Aliran darah ke otak bisa menurun dengan beberapa cara . Iskemik terjadi
ketika suplay dara ke bagian otak terganggu atau tersumbat total.iskemik biasanya
terjadi karena thrombosis atau embolik stroke yang terjadi karena thrombosis lebih
sering terjadi dibandigkan karena embolik(Black, 2014, p. 616).
a. Trombosis
Penggunaan trombus mulai terjadi adanya kerusakan pada bagian garis
endothelial dari pembuluh darah. Atreosklerosis merupakan penyebab utama.
Atreoseklerosis menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membetuk plak dalam
pembuluh darah. Plak ini terus membesar dan memyebabkan penyempitan
(stenosis) pada arteri. Stenosis meghambat aliran darah yang biasanya encer
pada arteri. Darah akan berputar-putar di bagia permukaan yang terdapat
plak,menyebabkan pengumpalan yang akan melekat pada plak tersebut.
Akhirnya rongga pembuluh darah akan tersumbat.
 Trombus bisa terjadi di semua bagian sepanjang arteri carotis atau pada
cabang-cabangnya . Bagian yang bisa terjadi penyumbatan adalah pada bagian
yang mengarah pada percabangan dari carotis utama ke bagian dalam dan luar
dari arteri carotis. Stroke karena trombosis adalah tipe yang paling sering terjadi
pada orang dengan diabetes.
b. Embolisme
Sumbatan pada arteri serebral oleh embolus menyebabkan stroke embolik.
Embolus terbentuk di bagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir melalui
sirklus srebral sampai embolis tersebut melekat dapat pemulu darah dan
menyebab arteri kolaps. Embolus yang paling sering terjdi adalah plak.
Thrombus dapat terlepas dari arteri karotis bagian dalam pada bagian luka plak
dan bergerak ke dalam sirkulasi serebral. Kejadian fibrilasi atrial kronik dapat
berhubungan dengan tingginya terjadinya stroke embolik, yaitu darah terkumpul
di dalam atrium yang kosong. Gumpalan darah yang sangat kecil terbentuk
dalam atrium kiri dan bergerak pada jantung dan masuk dalam sirkulasi
serebral. Endokarotis yang di sebabkan oleh bakteri maupun yang non bakteri
dapat menjadi sumber terjadinya embolik. Sumber – sumber penyebab emboli
lainya adalah tumor, lemak, bakteri, dan udara
Adapun Faktor risiko tidak dapat dikendalikan
a) Umur
Semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia 55
tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua pertiga
dari semua serangan stroke terjadi pada orang yang berusia di atas 65 tahun.
Tetapi, itu tidak berarti bahwa stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia
karena stroke dapat menyerang semua kelompok dewasa muda dan tidak
memandang jenis kelamin.
b) Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke daripada wanita, tetapi penelitian
menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal karena
stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih 12 tinggi daripada wanita, tetapi serangan
stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan
hidup juga lebih tinggi. Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena
stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga
kemungkinan meninggal lebih besar.
 c) Ras
Ada variasi yang cukup besar dalam insiden stroke antara kelompok etnis yang
berbeda. Orang-orang dari ras Afrika memiliki risiko lebih tinggi untuk semua
jenis stroke dibandingkan dengan orang-orang dari ras kaukasia. Risiko ini
setidaknya 1,2 kali lebih tinggi dan bahkan lebih tinggi untuk jenis stroke ICH
(Intracerebral Hemorrahage).
d) Faktor genetik
Terdapat dugaan bahwa stroke dengan garis keturunan saling berkaitan. Dalam
hal ini hipertensi, diabetes, dan cacat pada pembuluh darah menjadi faktor
genetik yang berperan. Selain itu, gaya hidup dan kebiasaan makan dalam
keluarga yang sudah menjadi kebiasaan yang sulit diubah juga meningkatkan
risiko stroke.

3. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu :

1. Stroke Non Hemoragic Embolik

Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi
kardiogenik dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang
menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel. Penyakit
jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup
mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis akut dan embolus yang berasal dari vena
pulmonalis. Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah jantung berkurang
dan serangan biasanya muncul disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti
berolahraga.
2. Stroke Non Hemoragic Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi
menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) merupakan
70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis pembuluh darah
kecil terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi
dan merupakan indikator penyakit atherosclerosis.
4. Manifestasi klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon.
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
5. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh thrombosis ( bekuan cairan di dalam
pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material).
Trombosis dan embolisme mengakibatkan aliran darah ke otak tehenti sehingga
terjadi iskemik menimbulkan banyak masalah defisit neurologis. Masalah akan timbul
diantarannya, resiko perfusi serebral tidak efektif, gangguan mobilitas fisik, kerusakan
komunikasi verbal, nutrisi kurang dari kebutuhan, resiko kerusakan integritas kulit.
Stroke non hemoragik disebabkan oleh tiga mekanisme dasar, yaitu
thrombosis (bekuan cairan di dalam pembulu darah otak), embolisme serebral
(bekuan darah atau material lain), dan penurunan tekanan perfusi. Penurunan tekanan
perfusi serebral disebabkan oleh penurunan cadiac output baik kegagalan pompa
jantung atau volume intravaskuler yang adekuat. Kejadian stroke yang disebabkan
oleh thrombosis sering disebut stroke trombolitik.Fase awal dari thrombus tidak selalu
menyumbat komplit pada lumen.Penyumbatan komplit dapat terjadi dalam beberapa
jam. Hal ini berkaitan karena syaraf simpatis menurun dan posisi berbaring
menyebabkan menurunnya tekanan darah, yang akan menimbulkan iskemia otak.
Kejadian stroke yang disebabkan oleh embolisme berasal dari penyakit jantung
rhematik. Penyebab lain dari emboli adalah lemak, tumor sel embolik, septik embolik
dan emboli akibat pembedahan jantung atau vaskuler (Black, 2014, p. 618)
 Faktor pencetus seperti hipertensi, DM,penyakit
jntung,obesitas, hiperkolesterolemis,life style,

Terbentuknya trombus, emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay o2 ke otak
menurun

Kerusakan kognitif Defisit Syok Metabolisme

Iskemik jaringan pada otak
dan efek psikologi neurologi neurogenik anaerob

Disfungsi Stroke Non Hemoragik Resiko perfusi Penumpukan

Perasaan malu dan
kandung kemih serebral tidak asam laktat
tidak percaya diri
efektif
Gangguan eliminasi Nyeri akut
Harga diri rendah urin

Iskemik arteri Kelemahan fisik

vertebra basilaris

Ketidakmampuan
Disfungsi N.XI Penurunan fungsi
Kerusakan N.X (vagus) N.IX merawat diri
(Aksesoris) Kerusakan
neuro neurologis (glosofaringeal)
Kelemahan cerebrospinal N.I Defisit perawat
N.VII (facialis) (olfaktory)N. Kekuatan
anggota gerak Proses diri
N.IX(glossofar II(optiks)N.I otot menurun
ingel) V(troklearis) menelan
Ganggua N.XII(hipoglos N.XII(hipogl tidak efektif
n us) osus) Resiko cedera
mobilitas Refluks
fisik Gangguan Gangguan
komunikasi Obstruksi Bersiha jalan
persepsi Disfagia
verbal jalan nafas nafas tidak
sensori
efektif
Defisit nutrisi
Tirah baring
lama
Nervus 1 Daya Nervus 3,4,6 Nervus Nervus 9,10,11
Resiko Luka penciuman penurunan lapang 7 .penurunan kemampuan menelan
dekubitus menurun pandang fungsi pengecapan merunun
dan ekspresi wajah
Gangguan integritas Nervus 12 reflek
Nervus 2 . penurunan Nervus 5 penurunan Nervus 8.
kulit mengunyah
daya penglihatan sensasi sentuhan Penurunan fungsi
wajah dan mengunyah pendengaran menurun

Resiko jatuh
 5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Bararah, 2013) pemeriksaan stroke yang dilakukan pada klien stroke
adalah :
a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin untuk mendeteksi
penyebab stroke dan untuk menyingkirkan penyakit lain yang mirip stroke.
b. Ultrasonografi doppler mengidentifikasi penyakit arterivena.
c. Fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis
emboli serebral dan TIA.
d. CT Scan memperlihatkan adanya edema , hematoma , iskemia dan infark.
e. EEG mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak yang
spesifik.
f. Angiogrfi serebral yaitu membantu menetukan penyebab stroke secara spesifik

6. Penatalaksanaan
Non pembedahan
a) Terapi antikoagulan. Kontra indikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien
dengan riwayat ulkus, uremia dan kegagalan hepar sodium heparin diberikan
secara subkutan atau melalui IV DRIP.
b) Phenytonin ( Dilantin ) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
c) Enteris – coated, misalnya aspirasi dapat digunakan untuk lebih dulu
digunakan untuk menghancurkan trombolik dan embolik.
d) Epsilon – aminocaproic dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas
anurisma yang rupture.
e) Calcium channel blocker (nimodipine) dapatdiberikan untuk mengatasi
vasopasme pembulu darah.

f) Fisioterapi
Fisioterapi adalah penanganan lanjutan yang dilakukan setelah kondisi
penderita stroke sudah stabil dan mengalami perbaikan. Fisioterapi pada
penderita stroke bertujuan untuk meningkatkan kekuatan anggota gerak
tubuh, memperbaiki postur tubuh, dan menjaga keseimbangan tubuh ketika
bergerak
Pembedahan
a) Carotid endarterektomi untuk mengagkat plaque atherosclerosis.
 b) Superior temporal arteri – middle serebral arteri anastomosis dengan melalui
daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah yang
dipengaruhi.
(Widago, 2008, p. 81)
7. Komplikasi
a. Pembentukan emboli selama perdarahan menyebabkan okulasi pada pembuluh
darah serebral dan iskemia.
b. Trombosispada arteri di bagian endarterektomi menyebabkan iskemik serebral.
c. Perfusi serebral yang tidak adekuat karena tidak mampu menoleransi jepitan
arteri sementara selama pembedahan
(Black, 2014, p. 649)

A. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a) Identitas Klien
Usia ( kebanyakan terjadi pada usia 40 – 60 tahun, tetapi tidak menutupi
kemungkinan terjadi pada usia muda ), jenis kelamin banyak menyerang
pada laki – laki daripada perempuan (Muttaqin, Arif, 2012, p. 242).
b) Keluhan Utama
Keluhan utama klien yang sring menjadi alas an klien untuk meminta
bantuan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi (Muttaqin, Arif, 2012, p. 242).
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Stroke iskemik ( nonhemoragik ) sebagian besar merupakan dari penykit
vascular, yang ditandai dengan kelemaha gerak kanan atau kiri, dengan
gejala penurunan tekanan darah yang mendadak, takikardi,pucat,
pernapasan yang tidak teratur (Batticaca, 2008, p. 56).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes militus,
penykit jantung, gagal ginjal, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, vasodilator, obat - -batan adiktif, dan kegemukan
(Muttaqin, Arif, 2012, p. 243)
e) Riwayat Penyakit Keluarga
 Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya
riwayat Stroke dari generasi terdahulu (Muttaqin, Arif, 2012, p. 243).
f) Pemeriksaan Fisik
Menurut Muttaqin ( 2008: 244 ), pemeriksaan fisikpadaklien dengan
stroke meliputi pemeriksaan fisik umum persistem dari observasi keadaan
umum, pemeriksaan tanda – tanda vital, B1 ( Breathing ), B2 ( Brain ), B4
( Ballder ), B5 ( Bowel ), dan B6 ( Bone ), serta pemeriksaan yang focus
pada B3 ( Brain ).
1. Keadaan umum
c. Kesadarana
Umumnya mengalami penurunan kesadaran.Suara bicara kadang
mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadangtidak bisa
bicara.
d. tanda–tanda vital : tekanan darah meingkat, denyut nadi
bervariasi (Muttaqin, Arif, 2012, p. 244).
2. Head to toe
a. Kepala
- Inspeksi : Posisi kepala dan gambaran wajah pasien.Kepala
normalnya tegak dan stabil. Memiringkan kepala ke satu sisi dapat
mengindikasikan adanya kehilangan pendengaran atau penglihatan
lateral
- Palpasi :Palpasi adanya benjolan atau nyeri tekan
b. Mata
- Inspeksi : Dilakukan dengan instrument oftslmik khusus dan
sumber cahaya.
- Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan mata, deformitas, dan
untuk mengeluarkan cairan dari puncta (Muttaqin, Arif, 2012,
hal. 244)
c. Telinga
- Inspeksi
struktur telinga luar, mengisnpeksi struktur telinga tengah
dengan ostoskop
- Palpasi
 Menguji telinga dalam dengan mengukur ketajaman pendengaran
(Muttaqin, Arif, 2012, hal. 245).

d. Hidung
- Inspeksi
Mengobservasi bentuk, ukuran, warna kulit, dan adanya
deformitas atau inflamasi.
- Palpasi
Adanya pembengkakan dan nyeri tekan (Muttaqin, Arif, 2012,
hal. 245).
e. Mulut
- Inspeksi
Mengobservasi bentuk, ukuran, warna kulit, dan adanya
deformitas atau inflamasi.
- Palpasi
Memalpasi apakah ada nyeri tekan terhadap pasien pada bagian
mulut & bibirnya (Muttaqin, Arif, 2012, hal. 245).
f. Leher
- Inspeksi
Memulai dengan leher dalam posisi anatomik biasa dengan sedikit
hiperekstensi.Inspeksi kesimetrisan bilateral dari otot leher untuk
menguji fungsi otot sternokleidomastoideus.
- Palpasi
Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid (Muttaqin, Arif, 2012,
p. 245).
g. Payudara
- Inspeksi
Mengenali adanya abnormalitas dengan tampilan payudara
pasien.
- Palpasi
Memalpasi untuk menentukan adanya nyeri tekan, konsistensi
dan ukuran besarnya payudara (Muttaqin, Arif, 2012, hal. 246).
h. Genetalia
- Inspeksi
 Menginspeksi karakteristik warna kulit sekitar genetalia apa ada
gangguan serta menginspeksi apa ada nyeri tekan hingga benjolan
lain yang didapatkan saat sakit(Muttaqin, Arif, 2012, hal. 246).
i. Dada
1) Paru-paru
- Inspeksi
Adanya luka/parut sekaligus bekas luka lainnya, adanya
denyut apeks.
- Palpasi
Biasanya vokal fremitus sama antara kanan dan kiri
- Perkusi
Biasanya peranannya menurun sesudah ada foto rontgen
toraks sekaligus dapat dilakukan dengan cara sederhana
untuk menentukan letak jantung dengan ketukan.
- Auskultasi
Dilakukan dengan mendengarkan suara dari stetoskop
apakah adanya suara tambahan (Muttaqin, Arif, 2012,
hal. 246).
2) Jantung
- Inspeksi
Adanya luka atau bekas luka adanya denyut apeks
- Palpasi
Biasanya ictus cordis teraba
- Perkusi
Biasanya batas jantung normal
- Auskultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop apakah adanya
suara tambahan
j. Muskuloskeletal
Sistem otot dikaji dengan memperhatikan kemampuan megubah
posisi, kekuatan otot pasien serta kelemahan yang dialami.Sendi
dilakuakn dengan tes ROM yang menentukan gerakan sendi
normal/tidak.ROM dibagi menjadi 2 yaitu pasif dan aktif
(Muttaqin, Arif, 2012, p. 246).
 k. Abdomen
- Inspeksi
Biasanya simetris tidak ada asites
- Palpasi
Biasanya tidak ada pembekakan hepar
- Perkusi
Biasanya terdapat suara tympani
- Auskultasi
Biasanya bising usus tidak terdengar.
3. Pengkajian syaraf kranial
1. Syaraf I ( Nervus Olfaktoris )
Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
2. Syaraf II ( Nervus Optikus )
Disfungsi persepsi visual karena gangguan syaraf sensoris primer
di antara kortek visual. Gangguan visual-parsial(mendapat
hubungan dua atau lebih objek dalam area spesial) sering terlihat
pada klien hemiplagia klian. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan.
3. Syaraf III, IV, VI( Nervus okulomotorik, kokleariasis, abduksi )
Jika stroke mengakibatkan paralisis pada satu sisi otot - otot
okularis didaptkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi lain
4. Syaraf V ( Nervus Abdusen )
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan penilaian syaraf
trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpanan rahang bawah ke sisi insilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
5. Syaraf VII ( Nervus Vasial )
Persepsi pengecapan dala, batas normal, wajah simetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
6. Syaraf VIII ( Nervus akustikus )
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7. Syaraf IX dan X ( Nervus gloso-faringeal, vagus )
 Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut
8. Syaraf XI ( Nervus acooris )
Tidak ada atrofi otot stemokleidomastoideus dan trapezium
9. Syaraf XII ( Nervus hipoglosus )
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta
indra pengecapan normal.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor resiko :
1. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kerja ventrikel kiri
3. Ateroklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati kardiomiopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infeksi
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. miningitas, ensafilitis, abses serebri)(PPNI, 2016, p. 51).
2) Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih lebih ekstermitas
secara mandiri.
Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidak bugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekuatan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskulu skeletal
12. Gangguan neuro muscular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakkan
21. Gangguan sensoripersepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
 2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Osteorthiritis
5. Ostemalasia
6. Keganasan(PPNI, 2016, p. 124).
3) Defisit Perawatan Diri
Definisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Penyebab:
3. Gangguan muskoloskeletal
4. Gangguan neuromuskuler
5. Kelemahan
6. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
7. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan Tanda Mayor
Sunjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif
1. Tidak mampu mandi/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif: (tidak tersedia)
Kondisi klinis terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
 3. Deprsi
4. Arhritis rheumatoid
5. Retardasi mental
6. Delerium
7. Demensia
8. Gangguan amnestic
9. Skizofrenia dan ganggua psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu.
Keterangan
Diagnosis ini dispesifkkan menjadi salah satu atau lebih dari :
1. Mandi
2. Berpakaian
3. makan
4. Toileting
5. Berhias(PPNI, 2016, p. 240).
4) Gangguan Komunikasi Verbal
Definisi : Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem symbol.
Penyebab
1. Penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan neuromuscular
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan musculoskeletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik (mis. terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi)
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional,
kurang privasi)
8. Hambatan psikologis (mis, gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri
rendah, gangguan emosi)
9. Hambatan lingkungan (mis. ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang
terdekat, ketidak sesuaian budaya, bahasa asing)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Tidak mampu berbicara atau mendengar
2. Menunjukan respon tidak sesuai
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disartria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi wajah
14. Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-kata
18. Disorientasi orang, ruang, waktu
19. Defisit penglihatan
20. Delusi
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Trauma wajah
4. Peningkatan tekanan intra kranial
5. Hipoksia kronis
6. Tumor
7. Miastenia gravis
8. Sklerosis multiple
 9. Distropi muscular
10. Penyakit Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Labiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Fraktur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autisme.(PPNI, 2016, p. 264)
3. Intervensi Keperawatan (PPNI,SIKI 2016)
a. Resiko perfusi serebral tidak efektif
Tujuan:
Menunjukkan perfusi jaringan serebral, yang dibuktikan oleh indicator (sebutkan
1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari
rentang normal):
Tekanan intrakranial
Tekanan darah sistolik dan diastolic
Kriteria Hasil:
1) Memiliki sistem saraf pusat dan perifer yang utuh
2) Mendemonstrasikan fungsi sensori motorik cranial yang utuh
3) Mendemonstrasikan tingkat kesedaran normal
4) Menunjukkan fungsi otonom utuh
5) Memiliki pupil yang sama dan reaktif
6) Terbebas dari aktivitas kejang
7) Tidak mengalami sakit kepala
Aktivitas Keperawatan:
Manajemen Peningkatan TIK
Observasi
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2) Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
3) Monitor MAP
Terapeutik
1) Berikan posisi semi fowler
 2) Hindari pemberian cairan IV hipotonik
3) Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
1) Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
b. Gangguan Mobilitas Fisik
1) Tujuan
Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator berikut
( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, ringan, atau tidak mengalami
gangguan)
2) Kriteria evaluasi
a) Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan
b) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu
3) Tindakan keperawatan
Dukungan mobilisasi
Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
c. Defisit Perawatan Diri
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamdiharapkan perawatan diri
meningkat
2) Kriteria evaluasi
a) Mampu merawat diri secara mandiri
b) Kemampuan toileting meningkat
c) Mampu makan sendiri
3) Tindakan Keperawatan
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia §
2) Monitor tingkat kemandirian
3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik:
1) Sediakan lingkungan yang teraupetik
2) Siapkan keperluan pribadi
3) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
4) Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5) Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Black, J. M. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura: Elsevier.

Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: CV Trans Info Media.

Muttaqin, Arif. (2012). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta:
Salemba Medika.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Deawan Pengurus Pusat
PPNI.

Widago, W. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta Timur: Trans Info Media.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Deawan Pengurus Pusat
PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.