LAPORAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI

Dokumentasi penting secara aspek legal atau hukum, karena merupakan bentuk bukti
pertanggungjawaban (responbility) dan pertanggunggugatan (accountability) sebagai suatu
profesi dalam melaksanakan tugasnya sesuai kewenangan, standar kompetensi dan
standar pelayanan yang berlaku. Dokumentasi asuhan kebidanan juga mempunyai banyak
manfaat, antara lain:
1. Sebagai bahan informasi komunikasi antar petugas, tim sejawat bidan atau
kolaburasi dengan tenaga kesehatan yang lain, tentang penatalaksanaan asuhan
terhadap suatu kasus.
2. Menjadi dasar evidence based dalam penanganan atau penatalaksanaan kasus
kebidanan.
3. Manfaat ilmiah; dapat menjadi sumber data riset, yang bermanfaat untuk
pengembangan keilmuan kebidanan
4. Mengevaluasi progres atau perkembangan klien dari suatu kurun waktu pada suatu
kasus kebidanan.
5. Menjadi bahan kajian perbandingan untuk perkembangan suatu kasus kebidanan,
sehingga dapat menjadikan pengalaman klinis empirik dalam kebidanan.
6. Menjadi bahan data untuk audit maternal perinatal, penyelidikan suatu kejadian
kasus.
7. Mampu mengidentifikasi trend perjalanan suatu penyakit atau kasus.
8. Sebagai bukti hukum apabila diperlukan terkait suatu kasus.

Skema Interaksi Antara Manajemen Kebidanan Dengan Dokumentasi Asuhan

Kebidanan

Manajemen Kebidanan Dokumentasi Asuhan

Kebidanan
1. Pengkajian 1. Subyektif (S)
2. Obyektif (O)
2. Interpretasi Data; 3. Analisa (A)
diagnosa, masalah,
kebutuhan
3. Diagnosa masalah
potensial
4. Antisipasi kebutuhan
tindakan segera
5. Perencanaan asuhan 4. Penatalaksanaan ( P )
6. Pelaksanaan
7. Evaluasi
 Penjelasan dari Tabel 6.14 tersebut adalah bahwa langkah manajemen
pengkajian data dituangkan dalam dokumentasi S (subyektif) dan O (obyektif).
Kemudian langkah manajemen interpretasi data, diagnosa masalah potensial dan
antisipasi kebutuhan tindakan segera dituangkan dalam dokumentasi A (analisa).
Selanjutnya langkah manajemen perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
dituangkan dalam dokumentasi P (penatalaksanaan). Selanjutnya, berikut ini
disajikan contoh format dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas, yang dapat
digunakan sebagai rambu-rambu atau tool dalam melakukan asuhan kebidanan pada
ibu nifas, mulai dari langkah pengkajian, interpretasi data, perencanaan,
penatalaksanaan dan evaluasi.

Tata Cara Pengkajian terhadap ibu nifas:

A. PENGKAJIAN DATA FISIK DAN PSIKOSOSIAL

Langkah awal dalam memberikan asuhan masa nifas normal adalah melakukan
pengkajian data. Data yang dikaji meliputi data subyektif dan data obyektif. Data
subyektif diambil dari anamnesa (wawancara) langsung dengan klien,
keluarganya maupun dari petugas kesehatan yang terkait. Sedangkan data
obyektif diambil melalui pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang sesuai kasus. Pengkajian data pada ibu nifas meliputi :

1. Riwayat kesehatan (Data Subyektif)

a. Keluhan yang dirasakan pada saat ini
b. Adanya kesulitan / gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seharihari (pola
makan, istirahat,BAB/BAK,mobilisasi/aktifitas
c. Riwayat Persalinan (komplikasi, laserasi, episiotomi)
d. Obat/suplemen yang dikonsumsi saat ini (tablet besi, vitamin A)
e. Kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari-hari yang mungkin
dialami ibu
f. Rencana untuk menyusui bayi (pemberian ASI ekslusif/tidak), rencana merawat
bayi dirumah (dilakukan sendiri/dibantu orang tua/mertua)
g. Dukungan suami/keluarga terhadap ibu
h. Pengetahuan ibu tentang nifas
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan kesadaran
b. Tanda tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
c. Payudara : pembesaran, puting susu menonjol/mendatar,nyeri/lecet pada
puting, ASI/kolostrum sudah keluar/belum, adakah pembengkakan,
radang/benjolan abnormal
d. Abdomen : TFU, kontraksi uterus
e. Kandung kemih kosong / penuh
 f. Genetalia dan perineum : pengeluaran lochea (jenis, warna, jumlah, bau),
oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tandatanda infeksi pada luka
jahitan, kebersihan perineum, hemoroid pada anus.
g. Ekstremitas bawah : pergerakan, gumpalan darah pada otot kaki yang
menyebabkan nyeri, oedem, homan’s sign, varice

B. MERUMUSKAN DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL/MASALAH POTENSIAL

Langkah selanjutnya adalah melakukan analisa data dan interpretasi
sehingga dapat dirumuskan diagnosa. Berdasarkan data yang diperoleh bidan
memperoleh kesimpulan apakah nifas berjalan normal atau tidak.
Kemungkinan masalah yang dialami ibu adalah :  Masalah nyeri  Masalah
infeksi  Masalah cemas, perawatan perineum, payudara, ASI ekslusif  Masalah
kebutuhan KB, gizi,tanda bahaya, senam nifas, menyusui.
Bidan perlu mendeteksi masalah yang mungkin timbul dengan merumuskan
masalah potensial. Masalah potensial belum terjadi tapi bidan harus sudah
berpikir untuk melakukan antisipasi yang rasional.
Kemungkinan masalah potensial yang mungkin muncul adalah :  Gangguan
perkemihan  Gangguan BAB  Gangguan hubungan seksual

C. MERENCANAKAN ASUHAN KEBIDANAN

1. Evaluasi secara terus menerus

2. Gangguan rasa nyeri
3. Mengatasi infeksi
4. Mengatasi cemas
5. Menjelaskan tentang gizi, kb, tanda bahaya, hubungan sexual
6. Senam nifas, perawatan perineum, perawatan bayi sehari-hari
7. Memberikan kenyamanan pada ibu
8. Membantu ibu untuk menyusui bayinya
9. Memfasilitasi menjadi orang tua
10. Persiapan pasien pulang
11. Anticipatori guidance
2. Deteksi dini komplikasi masa nifas

D. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Pelaksanaan asuhan kebidanan dapat dilakukan secara mandiri maupun
kolaborasi. Yang perlu diperhatikan adalah perlu dilakukan pengawasan secara
intensif untuk memastikan ibu dan bayi dalam kondisi sehat.oleh karena itu dalam
membuat perencanaan perlu mendiskusikan dengan ibu dan keluarga sehingga
pelaksanaan asuhan menjadi tanggungjawab bersama.

E. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Evaluasi dalam asuhan kebidanan diperlukan untuk mengetahui keberhasilan
asuhan yang telah diberikan. Perlu diingat kembali tujuan asuhan kebidanan yang
telah diberikan dan dilakukan evaluasi efektifitas tindakan untuk mengatasi
masalah.Evaluasi dapat dilakukan pada saat melakukan kunjungan ulang, untuk
menilai keberhasilan asuhan yang telah diberikan.

Evaluasi dilakukan secara terus menerus terhadap ibu. Pantau kondisi ibu
setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Bidan tidak
boleh meninggalkan pasien dalam 2 jam post partum karena kemungkinan terjadi
komplikasi bias timbul.

Evaluasi secara terus menerus meliputi :

1. Meninjau ulang catatan persalinan, pengawasan dan perkembangan

sebelumnya, tanda-tanda vital, hasil laboratorium dan intervensi yang sudah
diberikan sebelumnya.
2. Mengkaji pemenuhan kebutuhan sehari-hari, psikologis ibu termasuk adakah
ketidaknyamanan / kecemasan yang dialami, proses laktasi dan masalah yang
dialami
3. Pemeriksaan kondisi fisik ibu
 Berikut contoh format dari Asuhan Kebidanan pada Ibu nifas:

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Normal

Ny....Umur......P... A... Ah... Dengan....... Hari Ke....Di........

No. Register :................................................
Masuk tgl/jam :................................................
Ruang :................................................
Oleh Bidan :................................................

SUBYEKTIF
Pengkajian tgl/jam :................................
Identitas
Istri Suami
Nama :.............. ...............
Umur :.............. ...............
Agama :.............. ...............
Pendidikan :............. ...............
Pekerjaan :............. ...............
Suku/bangsa :............. ................
Alamat :............. ...............
Telp :............. ..............

1. Keluhan utama
...............................................................................
2. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : ..........................................
Menikah sejak umur : ...........................................
Lama perkawinan : ...........................................
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : ...........................................
 HPL : ...........................................
Menarche : ..........................................
Lama Menstruasi : ..........................................
Teratur/tidak : ..........................................
Siklus : ..........................................
Banyaknya : ..........................................
Ganti pembalut : ..........................................
4. Riwayat obstetri : P...A...Ah...
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Lahir UK Jenis Penolong Tempat L/P BB Komplikasi Laktasi Komplikasi
ke- Persalinan
Lahir

6. Riwayat persalinan sekarang

Tanggal persalinan : ...........................
Tempat persalinan : ...........................
Jenis persalinan : ...........................
Penolong : ...........................
Lama Persalinan : ...........................
Kala I : ...........................
Kala II : ...........................
Kala III : ...........................
Kala IV : ...........................
Plasenta : ...........................
Perineum : ...........................
Episiotomi : ..........................
Jahitan : ..........................
Perdarahan : ..........................

7. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : ..........................
BB/PB lahir : ..........................
Jenis kelamin : ..........................
Pola tidur : ..........................
Frekuensi menyusu : ..........................
Durasi : ..........................
 Masalah Pada Bayi : .........................
Frekuensi BAK : .........................
Frekuensi BAB : .........................

8. Riwayat Post partum

Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Frekuensi makan sehari :..............
Jenis : .............
Porsi : .............
Makanan pantang : .............
Pola minum : .............
Jenis : .............
Keluhan : .............

b. Eliminasi
BAK
Frekuensi : ......... Jumlah : ........
Warna : ......... Keluhan : .......
BAB
Frekuensi : ........ Jumlah : .......
Warna : ........ Keluhan : .......

c. Istirahat
Tidur siang : ...........
Tidur malam : ...........
Keluhan : ...........

d. Pola Aktivitas
Mobilisasi : ............
Pekerjaan : ............
Olahraga /senam nifas : .........

e. Pengalaman menyusui
Kebiasaan menyusui :............
Posisi menyusui : ............
 Perawatan Payudara : .............
Masalah : .............

f. Personal hygiene : mandi........gosok gigi .......keramas........ganti pakaian......

Pola seksual : ........., Keluhan: .....................

9. Riwayat KB
..........................................................................................
10. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit menular..............................................................
b. Penyakit menurun............................................................
11. Riwayat Psikososial Spiritual
.........................................................................................
12. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (merokok, minum minuman beralkohol,
makanan pantang)

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum :...........
b. Kesadaran :...........
c. Status emosional :...........
d. Vital Sign : T....P....R....S.....
e. BB :...........
f. TB :...........

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Rambut : .......
Wajah : .......
Mata : .......
Mulut : .......
Leher : ........
Telinga : ........
b. Pemeriksaan Payudara
Bentuk : .........
Puting susu : .........
Areola : .........
 ASI : .........
c. Abdomen
Pembesaran : .........
Benjolan : .........
Bekas luka : .........
d. Ekstremitas
Oedem : ..........
Varices : ..........

Reflek patella : ..........

Kuku : ..........
e. Genetalia
Varices : ..........
Oedem : ..........
Luka jahitan :...........
Pengeluaran pervaginam : ...........
f. Anus : ...........
3. Pemeriksaan Penunjang : ............

ANALISA
..................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
...............................................................................................................................

Dikutip dari:
1. Bahan ajar kebidanan, Asuhan Ibu Nifas Dan Menyusui edisi 2018, oleh Heni
Puji Wahyuningsih
2. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas, AKBID Griya Husada Surabaya, oleh Rachel
D.Wilujeng, SST, M.Kes Arimina Hartati P., SST., M.Kes