ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (NIFAS)

PADA Ny. M DENGAN POST SECTIO CAESARIA TRANS

PERITONEAL (SCTP)+ PEB
DI RUANG ANYELIR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Keperawatan Maternitas

Di Ruang Anyelir RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :

NAMA : MASRURIN
NIM : 2014314901025

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MAHARANI MALANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
Post Natal Care (Nifas) Pada Ny. M dengan Post Sectio Caesaria Trans Peritoneal
(SCTP) + PEB di Ruang Anyelir RSUD dr. Saiful Anwar

Disusun untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Maternitas

Oleh:
MASRURIN
NIM. 2014314901025

Telah diperiksa kelengkapan nya dan disetujui pada:

Hari : Sabtu
Tangga l: 10 April 2021

Mengetahui,
Pembimbing Akademik
 ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (PNC)

Nama Mahasiswa: Masrurin Tempat Praktik: Ruang Anyelir

NIM : 2014314901025
Tgl. Praktek : 15 Maret
2021

A. Identitas Klien
B. Nama :Ny M Nama Suami : Tn S
C. Usia : 34 Tahun Usia : 40 Tahun
D. Suku/bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
E. Agama : Islam Agama : Islam
F. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
G. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta.
H. Alamat: Arjosari Malang Alamat : Arjosari Malang
I. Stts P’kawinan: Kawin LamaMenikah : 8 tahun
J. No RM :11504841
K. Status Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit
Pasien datang secara mandiri ke IGD dengan Usia kehamilan 34 - 36
minggu kehamilan kedua , tidak pernah abortus dan anak pertama hidup
disertai dengan keluhan pusing, kaki bengkak dan perut kontraksi.
2. Keluhan utama saat ini : nyeri di perut post operasi
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: dengan bergerak akan bertambah nyerinya
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: dengan mendapt suntikan anti
nyeri dan posisi terlentang
6. Diagnosa medik: Post SCTP dan PEB dan Confirmed Case Covid 19

L. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur 13 tahun Siklus: teratur ( ) tidak ( )
  Banyaknya: Lamanya: 6-7 hari
 HPHT: 20 Maret 2020 Keluhan: tidak ada

2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
1 2015 Praktek Bidan Normal 38-39 laki 2800 Hidup
Bidan minggu
Mandiri
3. Genogram

Genogram:

Keterangan :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah

: Meninggal dunia

M. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang
 Tanggal 16 Maret 2021 jam 21.00 wib Post Operasi SCTP+IUD
Status Obstetrik : P2002 Ab 000

A. Pola Nilai dan Kepercayaan

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam

N. Riwayat Keluarga Berencana:

 Melaksanakan KB: (  ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
kurang lebih 8 tahun
 Masalah yang terjadi: haid banyak
Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: Riwayat hipertensi selama
kehamilan
 Pengobatan yang didapat: Nifedipin 3x25 mg
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………

O. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan: pasien di lingkungan rumah yang padat penduduk dan
rumahnya masuk ke dalam gang
 Bahaya: ventilasi rumah yang kurang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………
…
 Lainnya Sebutkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………

P. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: Pasien mengatakan
sedikit khawatir karena kehamilan kedua sering mengalami pusing, kaki
bengkak dan saat kontrol seringkali tensi tinggi, ditambah dengan
kenaikan berat badan yang tidak terkontrol
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari? iya
Bila ya, bagaimana : pasien harus sering kontrol ke bidan dan minum obat
rutin
Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: suami pasien
selalu mendukung pasien
 3. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat
ini:keluarga juga sangat mendukung pasien mulai kehamilan pertama
sampai saat ini
Lainnya sebutkan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
Q. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan nasi nasi
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yang dihabiskan habis setengah porsi
 Komposisi menu nasi,sayur,lauk nasi,
sayur, lauk
 Pantangan rendah garam rendah garam
 Nafsu makan baik menurun
Minum
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 6-8 gelas sehari 6-8 gelas
sehari
 Gelas yang dihabiskan 6-8 gelas sehari 6-8 gelas
sehari
 Sukar menelan tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu tidak tidak
 Riw.masalah
penyembuhan luka baik
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan masih mual habis operasi
dan nyeri diluka post op.
2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x sehari belum BAB
 Konsistensi Padat -
 Warna & bau kuning -
 Kesulitan - masih terbaring di
tempat tidur
Upaya mengetasi : banyak bergerak dan minum air yg banyak dan
makanan tinggi serat
BAK
 Frekuensi/pola 5-6x sehari di rumah sakit memakai kateter
 Konsistensi Kuning jernih kuning jernih
 Warna & bau kuning jernih kuning jernih
 Kesulitan -
 Upaya mengetasi........................................... .
...................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi 2x sehari sehari sekali diseka
- Penggunaan sabun iya iya
 Keramas: Frekuensi 3 hari sekali belum keramas
setelah operasi
- Penggunaan Shampo iya
 Gosok gigi: Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Penggunaan odol iya iya
 Ganti baju: Frekuensi 2x sehari sekali sehari sekali
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali belum dipotong
 Kesulitan - masih tidur terlentang
 Upaya yang dilakuan
 Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 2 jam 1 jam
- Jam 13s/d 15 . 10-11.
- Kenyamanan stl tidur nyaman sering terbangun
 Tidur malam: Lamanya6-8 jam 5-6 jam
- Jam 20s/d 04.00 21 s/d 03.00
- Kenyamanan stl tidur nyaman sering terbangun
- Kebiasaan sbl tidur minum air putih minum air putih
- Kesulitan
- Upaya mengatasi ................................
...................................................

4. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan:tidak bekerja..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, (  ) tidak
Jenisnya:
………………………………………………………………………….
Frekuensi:
…………………………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang: merawat tanaman
 Keluhan dalam beraktifitas: perut kadang mulas kalau terlalu capek
 Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok: -
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……
 Minuman Keras: -
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……
 Ketergantungan obat: -
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………
…
R. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: cukup. Kesadaran: compos mentis
 Tekanan Darah: 140/90 Nadi: 92x/menit
 Respirasi: 24 Suhu:36,5. oC
 Berat Badan70kg Tinggi Badan:155. Cm

Kepala & Leher Bersih,warna hitam, persebaran merata, tidak bau,

Mata :simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna
merah muda
Hidung :tidak ada massa, simetris
Mulut :mukosa lembab, dan lidah bersih
Telinga :simetris
Wajah : Tampak menyeringai sesekali,
Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak adanya
peningkatan vena jugularis
1.
a. Kepala:
Bentuk :oval............................................................................................
Distribusi Rambut : merata , tidak bau.....................................................................
Warna Kulit Kepala.................................................................................................:
Keluhan : -.................................................................................................
b. Mata:
Bentuk : simetris Konjungtiva:
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Mio-
sis
( ) Pin point ( ) Midriasis
 Tanda-tanda radang :
Funsi penglihatan : ( ) Baik () Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( ) Lensa
kontak
( ) Minus…..ka/ ki ( ) Plus….ka/ki ( ) silinder…
ka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………………...
Riwayat Operasi persalinan pertama secara spontan yang kedua dengan
operasi
c. Hidung:
Bentuk : simetris.....................................................................................
Warna.......................................................................................:
............................................................................Pembengkakan
: ....................................................................................................
Nyeri Tekan : ..................................................................................................
Perdarahan : -.................................................................................................
Sinus : tidak ada massa.........................................................................
d. Mulut & Tenggorokan:
Warna Bibir : mukosa lembab.........................................................................
Mukosa.....................................................................................:
...........................................................................................Ulkus
: ....................................................................................................
Lesi : ..................................................................................................
Massa : -.................................................................................................
Warna Lidah : merah bersih.............................................................................
Perdarahan Gusi : -.................................................................................................
Karies : ya..............................................................................................
Gangguan Bicara : -.................................................................................................
e. Telinga:
Bentuk : simetris...................................................................................:
.........................................................................................Warna
 : ....................................................................................................
Lesi : ..................................................................................................
Massa........................................................................................:
Nyeri :-................................................................................................:
Nyeri Tekan : -.................................................................................................
f. Leher:
Kekakuan : -.................................................................................................
Massa : -.................................................................................................
Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tyroid
Nyeri : -.................................................................................................
Nyeri tekan : -.................................................................................................
Keterbatasan Gerak :- ................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................:
Keluhan Lain : -.................................................................................................
2. Thorak & Dada:
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi
Auskultasi : S1S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : bunyi pekak/sonor

- .............................................................................................................................................
 Paru
Inspeksi : retraksi dada (-), bentuk dada normochest
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : bunyi pekak/ datar
Auskultasi : suara nafas vesikuler

- .............................................................................................................................................
Payudara
Putting susu : Menonjol
3.
Benjolan : -..........................................................................................................
Bengkak : -...........................................................................................................
 Nyeri :-............................................................................................................
Nyeri Tekan : ya.........................................................................................................
Kesimetrisan : simetris, nampak bendungan ASI.......................................................
4. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada skoliosis
5. Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : ya/tidak
 Arah : ………………………………………………………..
 Linea : Alba/Negra
………………………………………………………..
 Striae : Albicans/Lividae strie
gravidarum………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………
 Luka bekas operasi :
(  ) Ya ( ) Tidak
………………………………………………………..
………………………………………………………..
…………………………………………

Auskultasi: peristaltik usus 10x per menit

Perkusi: tidak ada shifting dulllness
Palpasi
 TFU 3 cm dibawah pusat
 Kontraksi: bagus

6. Genitourinary
Perineum
 Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
 Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
 ( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
 Ruptur : Ya / Tidak
 Tanda – tanda infeksi : ..............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 Lokhea : rubra............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Warna : merah kehitaman..........................................................................................
Banyaknya : kurang lebih 50 cc.................................................................................
Bau : berbau darah....................................................................................................
Oedem / Hematom :
 Kondisi vesika urinaria
 Distensi : Ya / Tidak
 Tanda REEDA
R : kemerahan ; ya/ tidak
E : bengkak : ya/ tidak
E: echimosis : ya/ tidak
D: discharge : serum/ darah/pus/tidak ada
A: approximate: baik/ tidak

7. Ekstermitas
 Atas: tidak ada varises..........................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Bawah:tidak ada varises.......................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis)
tidak ada kaku kuduk............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 9. Kulit & Kuku
 Kulit:tidak pucat

 Kuku: bersih

S. Data Penunjang
1) Labratorium: 13/03/2021

JENIS HASIL KISARAN

PEMERIKSAAN NORMAL
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 150 mmol/ l 136 – 145 mmol/l
Kalium (K) 4,92 mmol/ l 3,5 – 5 mmol/ l
Kalsium (Ca) 10.9 mg/dL 7,6-11,0mg/dL
Chlor (Cl) 115 98 – 106 mmol/ l
mmol/ l
Phospor 4,9 mg/dL 2,7-4,5mg/dL
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 7,25gr/ dl 11,4 – 15,1 gr/ dl
Eritrosit (RBC) 5,69 106/ µL 4 – 5 106/ µL
Leukosit (WBC) 10,79 103/ µL 4,7 – 11,3 103/ µL
Hematokrit 34,30 % 38 – 42%
Trombosit (PLT) 374 103/ µL 142 – 424 103/ µL
Kimia Klinik
SGOT 23 U/L 0 – 40
SGPT 29 U/L 0 – 45
Albumin 4, 5 g/dL 3,5 – 5,5
Metabolisme
/Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 110 mg/ dl < 200 mg/ dl
Faal Ginjal
Ureum 21.0 mg/ dL 16,6 – 48,5 mg/ dL
Kreatinin 0,29 mg/ dL < 1, 2 mg/ dL
BUN 128,8 MG/DL
Eclia Cov 19 0,0098 < 1,00

2) USG:
3) Rontgen: Hasil Foto Thorax PATanggal 15/03/2021 Normal
4) Terapi yang didapat:
1. O2 nasal
2. PO Paracetamol 3 x 500 mg
 3. Inj Ketorolac 3 x 1 amp
4. Inj Ranitidine 2 x 1 amp
5. Inj Furosemide 2 x 20 mg
6. Metylprednisolon tab
7. IVFD RL 1000 cc / 24 jam

T. Data Tambahan

ANALISIS DATA

Nama : Ny. M
Umur : 34 Tahun
No.RM : 11504841

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Subyektif: Agen injury Nyeri akut
biologis
1. Pasien mengeluh nyeri pada (prosedur
luka operasi operasi)
2. Pasien mengeluh tidur sering
terbangun tiba-tiba karena
nyeri
P. Nyeri bertambah saat beraktifitas
Q. Nyeri seperti diremas-remas
R. daerah abdomen
S. Skala nyeri 6
T. Nyeri hilang timbul
Obyektif:
1. Pasien tampak menyeringai ke-
sakitan ketika berubah posisi
tidur
2. Pasien tampak protektif ter-
 hadap gerakan
3. Pasien tampak memegangi pe-
rutnya ketika berubah posisi
tidur
4. luka tampak tertutup kassa ±
10 cm
5. Obseravasi TTV:
TD :130/90 mmHg
RR : 24 x/mnt
N :100 x/menit
SPO2 : 99 %
S : 36,7 0C
6. PO. Paracetamol 3x 500 gr
7. Inj. Ketorolac 3x 1 amp

2 Subyektif: Defisit Kelemahan

Perawatan
1. Pasien menolak melakukan Diri
perawatan diri

Obyektif:
2. Tampak pasien hanya berbar-
ing di tempat tidur
3. Tampak minat melakukan per-
awatan diri kurang
4. Rambut pasien tampak tidak
tersisir rapi dan bau keringat

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik (prosedur operasi) (D.0077)
2. Defisist perawatan diri b.d kelemahan fisik (D.0109)
II. INTERVENSI
Nama : Ny. M
Umur : 34 Tahun
No.RM : 11504841
*Rencana intervensi keperawatan disusun sesuai dengan pedoman SLKI dan SIKI
 Diagnosa Tujuan dan Nama dan
Tanggal Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil TTD
15-3-2021 Nyeri akut
Jam 15.00 berhubungan Luaran: Tingkat Nyeri Kode I.08238 Manajemen nyeri
dengan agen (L.08066) Tindakan:
injury biologis Setelah dilakukan tindakan a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
(prosedur keperawatan selama 1x4 jam, intensitas nyeri
operasi) tingkat nyeri menurun, dengan b) Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil: c) Identifikasi respon nyeri non verbal
- Klien mengatakan sudah tidak d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
nyeri/ keluhan nyeri e) Berikan tindakan nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri:
berkurang kompres hangat/ dingin
- Klien tampak rilek f) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (misal: suhu ruangan,
- Klien tidak gelisah pencahayaan, kebisingan)
- Klien tidak meringis g) Fasilitasi istirahat dan tidur
- Skala nyeri 0-1 h) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri : teknik
- TD: 120-140 mmHg, relaksasi nafas dalam
i) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu masrurin
80-90
- Nadi: 60-100 x/menit,
- RR: 12-20 x/menit Kode I.01019 Pengaturan Posisi
- Klien mampu mengontrol Tindakan:
nyeri (menggunakan teknik a) Tempatkan klien pada posisi terapeutik (semifowler)
relaksasi nafas dalam). b) Atur posisi yang disukai, jika tidak ada kontraindikasi
c) Tinggikan tempat tidur bagian kepala
d) Berikan bantal yang tepat pada leher

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Nama dan

Keperawatan TTD
15-3-2021 Defisist perawatan Setelah dilakukan tindakan SIKI Label:
Jam 15.00 diri b.d kelemahan keperawatan 1x4 jam, Dukungan perawatan diri: mandi
fisik (D.0109) diharapkan perawatan diri 1. Observasi
pasien meningkat dengan a. identifikasi usia
kriteria hasil: dan budaya dalam membantu
 kemampuan mandi kebersihan diri
meningkat b. identifikasi jenis
 mempertahankan bantuan yang dibutuhkan
kebersihan diri c. monitor
meningkat kebersihan tubuh
d. monitor integritas
kulit
2. Terapeutik
a. sediakan peralatan
mandi
b. sediakan
lingkungan yang aman dan nyaman
c. fasilitas mandi
sesuai kebutuhan
d. pertahankan
kebiasaan kebersihan diri
e. berikan bantuan
sesuai tingkat kemandirian
3. Edukasi
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
b. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien Jika perlu
III. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. M
Umur : 34 Tahun
No.RM : 11504841

Dx.
TGL TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF
KEP
Selasa
16 D.007
maret 7 1. Menanyakan lokasi, karakteristik, durasi,
2021 14.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Masrurin
 Pasien mengeluh nyeri perut terutama
sekitar jahitan
 Pasien mengeluh tidur sering terbangun
tiba-tiba karena nyeri
 P. Nyeri bertambah saat beraktifitas
Q. Nyeri seperti diremas-remas
R. daerah abdomen
S. Skala nyeri 6
T. Nyeri hilang timbul
 Pasien tampak protektif terhadap gerakan
 luka tampak tertutup kassa ± 10 cm di
sebelah perut kiri bawah

2).Menunjukkan gambar skala nyeri pada

klien
14.10 dan menganjurkan untuk memilih tingkat
nyeri yang dirasakan
 Klien menunjukkan gambar no. 6

3).Melihat respons nyeri non verbal

14.15  Pasien tampak menyeringai kesakitan dan
memegangi perutnya ketika berubah po-
sisi tidur

4).Menanyakan faktor yang memperberat dan

14.20 memperingan nyeri
 Nyeri bertambah saat beraktifitas

5).Menanyakan pengaruh anti sakit yang telah

14.30 diberikan
 Klien mengatakan nyeri agak berkurang

6).Monitor tanda-tanda vital

15.30  Obseravasi TTV:
TD :130/90 mmHg
RR : 24 x/mnt
N :100 x/menit
S : 36,7 0C
 7). Mengenalkan teknik non farmakologis
16.00 untuk mengurangi rasa nyeri (mis: terapi
murottal, nafas dalam)
 Klien dan keluarga tampak mendengar
dan memperhatikan dengan baik
 Klien mengatakan senang mendengarkan
murotal dan lagu-lagu yang ada di
youtube
 Klien tampak membaca leaflet yang
diberikan

8).Menjelaskan strategi meredakan nyeri

18.20  Klien dan keluarga tampak mendengar
dan memperhatikan

9).Menganjurkan menggunakan analgetik

19.40 secara tepat
 Klien tampak mendengarkan dan mem-
perhatikan

10).Kolaborasi pemberian analgetic

20.00 8. Inj. Ketorolac 3x 1 amp (+) jam 16.00
dan 20.00
IV. EVALUASI
Nama : Ny. M
Umur : 34 Tahun
No.RM : 11504841
NO DIAG JAM Hari/tanggal: Hari/tanggal:
NOSA selasa/16 Maret 2021 Rabo/ 17 Maret 2021
1 D.0077 20.00 Data Subyektif: Data Subyektif:
1. pasien mengeluh nyeri perut 1. pasien mengeluh nyeri sedikit saat bergerak
sekitar jahitan terutama jika P. Nyeri dengan pergerakan
beraktifitas agak berkurang Q. Seperti diremas-remas
P. Nyeri dengan pergerakan R. Daerah abdomen
Q. Seperti diremas-remas S: Skala nyeri 2
R. Daerah abdomen T. Hilang timbul
S: Skala nyeri 4
T. Hilang timbul Data Obyektif:
2. luka post op H.2, tampak tertutup kassa ± 10 cm, per-
Data Obyektif: darahan (-), kemerahan di sekitar luka (-)
2. luka post op H.1, tampak ter- 3. Pasien tampak sedikit meringis ketika berubah posisi
tutup kassa ± 10 cm, perdarahan tidur dan memegangi perutnya
(-), kemerahan di sekitar luka (-) 4. Tampak tidur ½ duduk
3. Pasien tampak sedikit meringis 5. Obseravasi TTV: TD :120/80 mmHg
ketika berubah posisi tidur RR : 18 x/mnt
Dan memegangi perutnya N : 80 x/menit
4. Obseravasi TTV: TD :125/80 S : 36,4 C
0

mmHg 6. Injeksi Ketorolak 1 ampul Jam 16.00-20.00 (+)

RR : 20 Asesment: Masalah teratasi sebagian
x/mnt
N : 90 Planning:
x/menit Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,6,10
 S : 36,7 0C
5. Injeksi Ketorolak 1 ampul Jam
16.00-20.00 (+)

Asesment: Masalah belum teratasi

Planning:
Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,,6,10

Malang, 20 Maret 2021

MASRURIN
NIM. 2014314901025