ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI (KONSTIPASI) DI DESA KAYEN DUSUN
KRAJAN, PACITAN JAWA TIMUR
Di susun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Dosen Pembimbing : Linda Widyarani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :

Salsabilla Fresya Agustin

3020193511

2B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah-
Nya sehingga penyusunan Laporan Pendahuluan “Asuhan Keperawatan Pada Tn.
A Dengan Gangguan Kebutuhan Eliminasi (Konstipasi) Di Desa Kayen Dusun
Krajan, Pacitan Jawa Timur” dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Pendahuluan ini dapat
terselesaikan dengan baik atas bantun dan bimbingan dari berbagai pihak baik
secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada yang terhormat :
1. Ibu. Linda Widyarani, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Dosen Pembimbing Praktik
Klinik Keperawatan Dasar Manusia
2. Serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang telah
membantu dalam proses penyusunan laporan pendahuluan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan pendahuluan ini masih jauh
dari sempurna. Untuk itu Kritik dan Saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan laporan pendahuluan ini sangat kami harapkan. Semoga laporan
pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada
umumnya.

Penulis,

ii
 DAFTAR ISI

Contents
LAPORAN PERSETUJUAN..............................................Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................................iii
BAB I...................................................................................Error! Bookmark not defined.
PENDAHULUAN...............................................................Error! Bookmark not defined.
A. Latar belakang..........................................................Error! Bookmark not defined.
B. Tujuan......................................................................Error! Bookmark not defined.
BAB II.................................................................................Error! Bookmark not defined.
KONSEP DASAR................................................................Error! Bookmark not defined.
A. Definisi.....................................................................Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi.....................................................................Error! Bookmark not defined.
C. Manifestasi klinis.....................................................Error! Bookmark not defined.
D. Patofisiologi.............................................................Error! Bookmark not defined.
E. Pemeriksaan Penunjang............................................Error! Bookmark not defined.
F. Komplikasi...............................................................Error! Bookmark not defined.
G. Penatalaksanaan.......................................................Error! Bookmark not defined.
BAB III..............................................................................................................................1
TINJAUAN KASUS..........................................................................................................1
A. Pengkajian..............................................................................................................1
C. Analisis Data.........................................................................................................23
D. Diagnosa Keperawatan........................................................................................25
E. Nursing Care Plane...............................................................................................26
F. Catatan perkembangan ke-2...............................................................................40
G. Catatan perkembangan ke-3...............................................................................47
 BAB I
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
Panduan Praktik
PKD KONDISI UMUM PASIEN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : 3 April 2021

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasien sendiri : Tn. A
Keluarga : Ny. B
Hubungan dengan pasien : Suami istri

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A Umur

Alamat : Desa Kayen, Dusun Krajan Jenis kelamin
Pekerjaan : Pensiunan PNS, wirausaha Pendidikan tera
Status perkawinan : Kawin Asurans
pembiayaan

Kawin Tidak Kawin Duda

Jumlah anak : 3 orang

III. TANDA VITAL & KESADARAN

Tekanan darah : 110/80 mmHg RR

Nadi : 90x/menit Suhu

IV. Alergi V. Nyeri

Ya …………………………………….. Ya; Area : rectum
Tidak Tidak

VI.Riwayat pasien
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn. A datang dengan keluhan susah BAB mulai 1 bulan yang lalu,
bab sebanyak 4 kali, konsistensinya sedikit keras dan kecil kecil,
sayur dan buah, minumnya juga banyak. Sehari sebelum dat
vegeta. dan siang harinya Tn.A BAB namun tinjanya kera
mengeluarkan tinja (di cukil) dengan konsistensi sedikit, kecil-
pekat tanpa di sertai darah da nada nyeri di area rectum dan peru

2. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita

1
 Tn.A memiliki riwayat penyakit asam urat
3. Program Terapi dokter :
Tn.A mengkonsumsi obat : asetosol, omeprazole, vitamin B1
VII. PENGKAJIAN POLA GORDON
a. Persepsi Kesehatan – pola Manajemen Kesehatan
Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya
pengobatan, yang telah dilakukan
Tn.A menderita konstipasi sudah 1 bulan, di
karenakan meminu mobat asam murat
(asetosol, omeprazole, vitamin B1), untuk
meredakan konstipasin Tn. A mengkonsumsi
vegeta herbal
……………………………………………………………………
Diagnosa medis :
Asam murat
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa)
 Hipertensi Jantung
 Diabetes Melitus Kanker: ………………
 Stroke Emosional/psikosis
 Asma/penyakit paru Lain-lain: ……………
Pengetahuan Pasien tentang Penyakitnya,
penyebabnya, Cara perawatannya, serta
Pencegahannya:
Tn.A merasa konstipasinya di karenakan obat
asam murat yang beliau konsumsi 1 bulan
terakhir ini
……………………………………………………………………
Pengetahuan tentang pengobatan
 Mengetahui proses pengobatan
 Mengetahui sebagian √
 Tidak tahu sama sekali
Kepatuhan terhadap
pengobatan:
 Patuh √
 Tidak Patuh
Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di
masa lalu)
Asam urat
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Jenis Operasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan
kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien:
Tn.A selaku kepala keluarga dan istrinya Ny. B
……………………………………………………………………………………
Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien
untuk mengatasi masalah kesehatannya:
 Diet sesuai program
 Olahraga ……x/ mgg, selama:…… jam
 Penggunaan obat
 Pembatasan aktivitas
 Pengobatan √
Mengkonsumsi vegeta dan obat asa murat
 ……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan:
 Merokok 3 batang/ hari; Mulai sejak usia : 20 th √
 Alkohol
 Penyalahgunaan obat (drug abuse)
 Lain – lain: minum kopi sehari 3x/ hari √
Arti sehat untuk pasien: Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa
Tn.A menganggap sehat itu penting karena mengalami gangguan kesehatan:
beliau adalah kepala keluarga dan tulang  Minum Obat warung √
punggung keluarga, tanpa sehat beliau tidak  Puskesmas
dapat menjali perannya sebagai kepala  Dokter Praktek
keluarga  Mantri
Tindakan untuk menjaga kesehatan:  Orang Pinter/Dukun
 Kunjungan ke puskesmas  Rumah Sakit
Terakhir dilakukan:  Lain-lain ……………………………………………………………………
…………………………………………
 Laboratorium (Gula darah, kolesterol, dll) Alergi dan sensitivitas
Terakhir dilakukan: √  Tidak √
Poli syaraf : asam urat 6.6 mg/dl,  Ya, terhadap: ……………………………………………………………
kolesterol =244 mg/dl
Fotopolos abdomen : ada fases di kolon
 Pemeriksaan fisik (Tekanan darah,
general chekup, dll)
Terakhir dilakukan:
…………………………………………
 Istirahat cukup Riwayat pengobatan sebelumnya:
Isirahan Kurang  Obat di luar resep: …………………………………………………
Pengobatan saat ini: Vegeta √
Jenis Dosis Rute  Suplemen/ vitamin: ………………………………………………
1. Asetosal Oral Vitamin B1 √
2. Omeprazole Oral  Herbal/Jamu : ………………………………………………………
3. Vitamin B1 Oral ………………………………………………………………………………
4.  Lain-lain : √
5. asetosol, omeprazole
6.  Management stress
 Ya, Oleh: …………………………………………………………
Pernah mendapat penyuluhan:  Tidak √
 Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)  Lain – lain: ……………………………………………………………
 Ya, Oleh: ………………………………………  Ya, Oleh:
 Tidak √  Tidak √
 Olah raga/ gaya hidup sehat
 Ya, Oleh: ………………………………………
 Tidak √
 b. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:
Keluhan pasien terkait dengan nutrisi

Tn. A tidak mengalami perubahan nafsu makan, beliau seri ng mengkonsumsi sayur dan cukup asupan cairan
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan Nutrisi:
 Perubahan nafsu makan
 Mual
 Muntah ………x/hari
 Gangguan pengecap, yang dirasakan: ………………………… …………
 Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
 Rasa panas dalam perut
 Gangguan menelan (disfagia)
 Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
Baik Berlubang Belum/tidak tum buh Ginggivitis
 Masalah lambung dan Usus
 Perut distensi
 Bunyi peristaltic ( - x/menit)
 Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
 Kelemahan tonus otot
 Pucat
 Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: ……………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : 60 Kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB : 170 cm Tidak √ Ada
IMT: 20,76 kl/m2 (jika ada)
LLA.................cm  Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln  Gangguan pada faring
ini): Tidak √ Ada  Gangguan pada esophagus
Ada................kg  …………………………………………………
Kebiasaan makan sebelumnya:
Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari  1 hari 3 kali
terakhir): Porsi : Sedikit Sedang Cukup Banyak
 Menu makan: ikan laut, sayur kangkung dan
 Habis √
kacang, buah pisang
 ¼ porsi
 Makanan Kesukaan : sayur kangkung dan
 ½ porsi
kacang
 Tidak dimakan Kebiasaan minum sebelumnya:
 Per NGT (…...cc)  1 hari 8 gelas
 Jejunostomi (…… cc)
 Jenis minuman : air putih dan kopi
 Diet khusus :  Minuman Kesukaan : kopi
 Tidak

 Ya, jenis: DM: ……… kal DH … TKTP

DJ ……… DL … RPRGRK
Lain-lain..............................................Menurut anda apakah makan dan minum yang di
 konsumsi sudah cukup? Sudah cukup

Panduan Praktik PKD

Hydration
Status hidrasi: coret yang benar Masukan cairan per oral
 Membrane oral : kering/ lembab/ stomatitis  Jumlah cairan/hari: 8 gelas
 Turgor kulit: baik/ tidak baik Jenis : air putih dan (kopi 3 gelas /hari)
 Mata cekung : ya/tidak
 Pulsasi adekuat/tidak Cairan intravena:
 Perasaan haus : ya/tidak  Tidak √
Balance cairan  Ya, jumlah ml/24jam: - ml
(- tetes/menit)
Cairan masuk (per oral, NGT, iv)
Jenis: -
: - cc
Cairan keluar (urine output, muntah, diare) Nutrisi parenteral:
: - cc  Tidak √
IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) +  Ya, jumlah ml/24jam: - ml
(IWL kenaikan suhu tubuh) (- tetes/menit)
: - cc Jenis: -
(Target: (+/-) - cc)
Edema yang menetap
Adanya pengeluaran cairan yang berlebih:
 Tidak ada √ Pengaruh Obat diuretic:
 Ada, dimana?  Tidak ada √
………………………………………………  Ada
Burn Injury
 Tidak ada √
 Ada
Skala Edema : -
Asites Efusi Pleura
 Tidak ada √ Tidak ada √
 Ada Ada
Hasil lab terkait (jika ada):
Cholesterol : 244 mg/dl…… K :-
Trigliserid : - Na :-
LDL :- Cl :-
HDL :- Mg :-
Hb :- Profil besi :-
Hmt :- Glukosa darah :-
TP/Alb :- HbA1C :-
 c. Pola Eliminasi

Urinary system
DS:
Keluhan pasien yan terkait dengan eliminasi urine:

Pasien mengatakan hanya dapat menahan BAK sebentar

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi urin: Sebelum sakit :
Adanya keluhan pada eliminasi BAK :  Lancar √ Tidak Lancar
Ya Tidak  Frekuensi : 4x sehari
(jika Ya):  Jumlah : 37-cc/ 6 jam
 Hematuria Urgensi  Warna : kuning muda
 Disuria Hesitansi  Bau : khas urine
 Nokturi Frekuen  Kejernihan : jernih tidak keruh
 Sedimen : tidak ada
 Inkontinensia √ Perubahan BAK setelah sakit:
 Tidak Ya, jenis …  Frekuensi : 4x sehari
 Urge  Jumlah : 37 cc/ 6 jam
 Fungsional  Warna : kuning muda
 Overflow  Bau : khas urine
 Reflex  Kejernihan : jernih tidak keruh
 Stress √  Sedimen : tidak ada
Riwayat penyakit pada saluran kencing
 Retensi
 Tidak √ Ya  Tidak √
(jika Ya)  Ada :
 Tidak ada urine output - Kapan? : -
 Dribbling
Penggunaan alat bantu BAK:
 Residul urine
 Foley cath (ukuran: …, tanggal pemasangan:
 Pasien mengatakan bladernya penuh
……)
 Nefrostomy (ukuran:…, tanggal pemasangan:….)
Penggunaan obat diuretik atau obat yang mempengaruhi
 Pispot
sistem eliminasi urine:
 Pampers
Tidak :-
Ya, Jenis Obat: …………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Lab:
:
- Fungsi ginjal:
 Bun :-
 Creat : -
 Berat Jenis Urine :-
- Urine rutin
 Protein :-
 Blood :-
- Kultur Urine
 -
 -
Pemeriksaan penunjang berkaitan dengan gangguan
eliminasi urine:
- BNO/IVP : -
- Renogram : -
- USG :-
 Panduan Praktik PKD

Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tn.A mengalami gangguan konstipasi (susah BAB) sejak 1 bulan yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang terkait dengan elimasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
 Inkontinensia  Lancar √ Tidak lancar
 Tidak √ Ya  Frekuensi : 3x / minggu
(jika Ya):  Jumlah : normal
 Pasien mengeluhkan secara tidak sadar  Warna : kecoklatan
mengeluarkan soft stole ari fekal  Bau : khas BAB
 Ketidakmampuan untuk menunda  Konsistensi : Padat Encer Lembek
devekasi Pola BAB Setelah sakit:
 Urgeni BAB  Lancar Tidak lancar
 :-  Frekuensi : 4 x satu bulan (1x seminggu)
 Diare  Jumlah : sedikit, kecil kecil
 Tidak √ Ya  Warna : coklat pekat
(Jika Ya):  Bau : busuk
 Nyeri perut  Konsistensi : Padat Encer Lembek
 BAB ……x/hari BAB terakhir : Riwayat penyakit pencernaan:
 -  Tidak Ada √
 Konstipasi  Ada : -
 Tidak Ya √ Kapan? : -
(Jika Ya): Hasil pemeriksaan penunjang:
 Pasien merasakan adanya rasa penuh  Radiologi :
di abdomen atau di rectal √ - USG Abd (upper-lower):
 Peningkatan tekanan perut Di dapati ada fese di kolon pasien
 - - Lain – lain :
…………………………………………………………………………
 Hematochezia
 Laboratorium:
 Melena -
- Feses rutin:-
 Hemorrhoid -
- Fungsi hepar:-
 Keluhan lain -
 SGOT :-
  SGPT :-
Penggunaan laxative: - Lain – lain : …………………………………………………
 Tidak Ya, berapa kali? 1 kali, sehari
sebelum ke rumah sakit

Pemeriksaan Abdominal: coret yang benar

 Inspeksi : cembung (pembesaran abdomen) √
 Scar/Ostomy
 Massa yang jelas
 Auskultasi : bising usu tidak terdengar√
 Peristaltic : x/menit
 Palpasi : perut teraba keras
 Lunak
 Nyeri tekan : Ya/tidak
 Distensi abdomen
 Massa fekal di abdomen/rektal √
 Perkusi : redup √
 Beri tanda (nomer) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini: 9 region 4 kuadrat
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
 d. Pola Aktivitas - latihan

Activity/ Exercise/ Energy Balance

DS:
Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:

Tn.A lebih sering duduk karena memang tidak memiliki aktivitas yang berat (pensiunan) tenguk tenguk
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin
 Tidak √  Ya √
 Ya, penjelasan: ………………………………………  Tidak, mengapa? ………………………………………
ADls Dibantu oleh siapa:
Berpindah 0 1 2 3 4 Makan 0 1 2 3 4
Mandi 0 1 2 3 4 Berpakaian 0 1 2 3 4
Toileting 0 1 2 3 4 Lain-lain : 0 1 2 3 4

(0: mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)

Tonus otot : Kuat Kekuatan otot : (3) Reflek : ( 0 sampai dengan +4)
Lemah ( 0 sampai dengan 5) Reflek Fisiologis : Reflek Patologis :
Ada tremor :
Ada Tidak Ada

Ukuran otot : Postur tubuh : Cara berjalan:

 Hypertrophy Eutrophy Normal Tidak Normal Normal
 Atrophy √ Kifosis Lordosis Skoliosis Tidak Normal
ROM: Aktif Pasif Keluhan musculosketal : -
Tingkat mobilisasi Deformitas, lokasi: -
 Jalan Kaku, lokasi: -
 Duduk √ Parese, lokasi: -
 Di tempat tidur Paralisis, lokasi: -
 Immobilisasi Contractures, lokasi: -
Nyeri Sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST):
P :- R:- T: -
Q:- S:-
Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi: -

Cardiovascular
DS:
Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:

Tn.A Tidak ada keluhan terkait kardiovaskuler

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Irama jantung: Reguler Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
Tidak Ada beraktifitas:
Suara tambahan : - Ada, dimana? Saat tidak beraktifitas
S3/gallop Murmur Lain-lain: ……………. Beraktivitas ringan
Beraktivitas sedang
Beraktivitas berat
Skala Edema........................Tidak ada keluhan
 Syncope Hasil EKG, Tanggal:
 Palpitasi …………………………………………………………………………………………………………
 Hasil Echo cardiografi, Tanggal
…………………………………………………………………………………………………………

Respon terhadap aktifitas Respon Nadi TD RR

Perubahan nadi, tekanan darah, RR Sebelum aktivitas
Tidak ada Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
Jugularis/JVP: <2 detik Ya Tidak ada
 Ada peningkatan: +…… >2 detik Tidak Ada gangguan
 Tidak ada Konjungtiva
Anemis Cyanosis
Tidak Anemis Tidak ada
Ada, dimana?
………………………

Jantung Gambar diambil dari

…………………………………………
 Beri tanda(nomer) pada
gambar area yang mengalami
gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada
isian dibawah ini:

1. -
2. -
3. -

Respiratory/Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi
Tidak ada keluhan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
 Dispneu  Terdapat jejas/ bekas luka
 Orthopneu  Simetris √
 Paroxysmal nocturnal dyspneu  Tidak Simetris
 Hiperventilasi  Barrel chest
 Hipoventilasi  Fraktur costae, lokasi:
 Batuk (produktif, nonproduktif)  Rata-rata respirasi..........x/menit
 Nasal faring Irama
 Pursed-lip breathing Palpasi Dinding dada:
 Napas pendek-pendek  Retraksi dinding dada
 Sianosis  ……………………………………………………… Perkusi
 Fase ekspirasi memanjang  Sonor √
 Hipersonor
 Redup
Penggunaan otot tambahan
 Tidak Ada Ada …………………………………………
Panduan Praktik PKD
Akultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
 Ronchi kasar (rales)  Pleural friction rub  Jum’ah : -
 Mengi (wheezing)  Grunting  Warna :-
 Ronchi (gurgles)  Stridor  Konsistensi: -
Penggunaan oksigen : - Liter/min Type respirasi
Nasal Canul RM NRM  Perut
Kapan digunakan? ………………………………………………………  Dada
 Kussmaul
 Cheyne-Strokes

Pemeriksaan penunjang:
 Arteriografi:
 Ro thorax
Agd: pH: SpO2 : pO2: pCO2: HCO3: BE:
Spirometri: Pulse Oxymetri:
Lain-lain:

Paru Gambar diambil dari:

…………………………………………………………
Beri tanda (nomer) pada gambar area
yang mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah
ini:
1. -
2. -
3. -

Keluhan saat aktivitas: ………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 e. Pola tidur – istirahat

DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan istirahat:

Pasien mengatakan tidurnya hanya kisaran 5-6 jam setiap harinya

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Jumlah jam tidur : 5-6 jam (dari jam 12.00 s/d 05.00 jam) Puas Tidak Puas
 Tidur siang : Tidak √ Ya, lama tidur 5-6 jam
 Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya
 Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?
Gangguan tidur: Keluhan terkait gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan √  Mengantuk berlebihan di siang hari
 Ada:  Kelemahan, kelelahan
 Insomnia  Letargi √ kelelahan (kurang tidur,
 Hypersomnia penuaan )
 Somnabulisme  Mudah marah
 Night terror  Kosentrasi
 Sleep apnea  Tremor
 Narkolepsi  Kecemasan
Gangguan lingkungan  Delusi, Halusinasi
 Tidak ada gangguan √  Lingkar mata
 Ada:
 Temperatur dan kelembaban ruangan
 Pencahayaan
 Gangguan dari teman satu kamar
 Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, tes lab)

f. Pola persepsi – kognitif

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… Kesadaran:CMApatisDeliriumSo

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… Ada gangguan orientasi :Wa
Panduan Praktik PKD
Sensation/Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
 Tidak √ Ya,
(jika Ya)
 Penglihatan : Kurang mampu melihat pada jarak dekat Alat bantu : Kacamata baca
 Pendengaran: Tn,A dapat mendengar awara jam dari jarak 2 cm Alat bantu : …………………………
 Sensasi dan kelemahan ekstre mitas
 Sentuhan: Tajam Tumpul Panas Dingin
 Pengecap
 Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
 Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
 Adanya disorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi
 Konsentrasi yang buruk
 Distorsi sensori
 Keluhan lain ……………………………………………………………
Sakit kepala : Tidak ada Ada, lokasi: ……………………. Frekuensi: ……………………………
Riwayat kejang, pingsan/dizziness Ya Tidak
Pemeriksaan Neurologis:
 Nerve I (Olfactory)
Tn.A dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih
 Nerve II (Optic)
Tn.A dapat membaca kartu bpjs dengan jarak tertentu
 Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
(Ke dua mata dapat di gerakkan ke atas, bawah) (reflex pupi +) (ke dua mata dapat melirik ke luar dan
bergerak lateral)
 Nerve V (trigeminal)
Tn.A dapat merasakan usapan di pipi
 Nerve VII (facial)
Tn.A dapat menggerakkan dahi dan membuka mulut
 Nerve VIII (acoustic)
Tn.A dapat mendengar swara jam dari jarak 2 cm
 Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
Tn.A dapat menelan denganbaik dan berbicara dengan baik
 Nerve XI (spinal, accessory)
Tn.A dapat menggerakkan bahu dan kepala
 Nerve XII (hypoglossal)
Tn.A dapat menjulurkan lidah ke kanan dan kiri
Pemeriksaan Refleks:
 Refleks Fisiologis

 Refleks Patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit

………………………………………………………………………………………………………………………
Ukuran pupil
Kanan, kiri 1 2mm 3 4
 Pemeriksaan Visus :
OD : - OS :

Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi:
Klien tidak memiliki keluhan terkaid dengan kognisinya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
 Confusion -
 Tidak √ Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya)  Siap
 Kerusakan memori jangka panjang  Tidak
 Kerusakan memori jangka pendek
 Gangguan dalam menginterpretasikan Data terkait:
 Demensia  Stress psikologis
 Keluhan lain……  Penyalahgunaan Alkohol
 Gangguan dalam Pengetahuan  Delirium
 Tidak √ Ya  Dimensia
(jika Ya)  Usia lebih dari 60 tahun √
 Secara verbal menyatakan adanya masalah  Alzaimer’s disease
dalam pengetahuan  Korsakoff’s psychosis
 Tidak dapat mengikuti perintah secara tepat  Cidera kepala
 Prilaku yang tidak sesuai (histeris,  Gangguan neurologis
bermusuhan, agitasi, apatis)  Data lain …………………………………..
 Keluhan lain …………
 Gangguan Memori
 Tidak √ Ya
 Ketidakmampuan untuk menunjukkan
kemampuan yang telah dipelajari
 Ketidakmampuan untuk mempelajari
sesuatu yang baru
 Ketidakmampuan mempertahankan
informasi yang baru
 Ketidak mampuan untuk me-recall informasi
 Keluhan lain …………………………………

Communication
Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
 Ya Tidak√
Objective
Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
Kesulitan mengucapkan kata/ keterangan: Ya Tidak √
Alat bantu yang digunakan:
Data Observasi:
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
 Tidak ada kontak mata
  Data lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body Image

Social Identity
 Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga
Tn.A mengatakan dirinya adalah seorang kepala keluarga, ayah, dan suami dari3 orang anak san 1
istri
 Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting
Tn.A hanya mengikuti perkumpulan bisnis dan perkumpulanyanag berkait dengan pekerjaanny
adulu, Tn.A juga aktif di kampungsebagai orang yang di tuakan

Personal Identity
 Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien
-
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya
-
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya
-
 Prestasi/ keberhasialan apa yang pernah diraih
-
 Apa yang pasien ingi rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah
-

Body Image
 Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah
-
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/tubuhnya
-
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisikya/tubuhnya
-
 Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah
-
Self-Esteem
 Deskripsi pasien mengenai diri pasien
-
 Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk
Pasien menilai dirinya baik

Treats to Self Concept

 Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa
stress Klien sediki cemas karena nyeri yanagdi rasakan
 Apa yang membuat pasien marah
-
Respon subjektif
 Berduka
 Kecemasan/Ketakutan, Skor: 1
 Putus asa/ HDR
 Keinginan mencedarai diri/ Orang lain
 Mengisolasi diri
 Menganggap diri negative
 Kehilangan bagian tubuh (amputasi)
 Trauma tubuh/cacat
 Kontak mata ……………
Pola Hubungan Peran

Caregiving Roles / Family Relationships / Role Perfomance

DS:
Keluhan yang terkait dengan peran:

Tn.A merasa dengan sakit perannya sebagai kepala keluarga terganggu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumah
Status perkawinan : Kawin
Peran dalam keluarga : Kepala keluarga
Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya: Tn.A agak terganggu karena
sakit Dukungan social : Dukungan keluarga sangat bagus
Kesehatan orang terdekat : -
Stress/ perhatian lain
Kemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan : Ny. B sangat memperhatian
Tn.A Pekerjaan : Pensiunan PNS, usaha Swasta Konflik peran/perubahan peran :
Perubahan dalam gaya hidup : Menjadi lebih menikmati masa tua
Pengunjung Pasien :-
Komunikasi antar anggota keluarga/teman : komunikasi lancer
Interaksi dengan orang lain : Tn. A mampu berinteraksi baik dengan perawat dan dokter

h. Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity / Sexual Function / Reproduction

DS:
Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :

Tn.A masih ada keinginan namun sudah tidak begitu mengebu-ngebu lagi karena faktor usia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? Tidak
Bukan karena sakit namun murni karena faktor usia
Pengerahuan tentang fungsi seksual -
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hal – hal yang berhubungan dengan seksualitas / disfungsi
Wanita
Menstruasi terakhir :- Siklus :- Durasi:-

Keluhan yang berhubungan dengan fungsi seksual

 Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit
 Adanya perubahan kebiasaan seksual
 Tidak dapat mencapai kenyamanan seksual
 Gangguan peran seksual
 Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis
 Data lain ………………………………………………………
 Panduan Praktik PKD
i. Pola manajemen stress koping

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses

DS:
Keluhan yang terkait dengan coping & stress:
Managemen stress Tn,A bagus terlihat dari reaksi santai pasien dan pengamatanny yanag tepat terhadap
penyebab penyakit
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa) :
Dengan persetujuan sang istri Ny. B
Coping saat stress :
Ngobrol dengan istri dan berdoa
Kemampuan koping yang di Perilaku yang ditunjukkan:
perlihatkan:  Ketakutan  Kontak mata kurang  Tegang
 Sedih  Berfokus pada diri  Mudah lupa
 Berduka  Perasaan tidak kuat  Blocking
 Suara gemetar  Peningkatan relex  Bingung
 Cemas, skor : √1  Menangis  Depresi
 Pengingkaran  Tidak berdaya  Malu
 Percobaan bunuh diri  Reaksi fobia  Drugs/ alcohol
 Takut  Fatigue abuse
 Psikosomatis:………………
Tahapan lost and grieving dalam berespon terhadap Siapakah orang terdekat dengan pasien:
penyakitnya: Istri dan ke 3 anaknya
 Denial Adakah support sistem : keluarg Tn. A sangat
 Anger mendukung Tn.A dalam proses penyem buhan
 Depression luka
 Bargaining Siapa : Ny.B
 Acceptance √
Trauma fisik : …………………………………………………………………

j. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action Congruence

DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup:
Tn.A adalah seorang yanag taat terhadap agamanya
Apakah ada orang – orang atau praktek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan mengambil keputusan :
kehidupannya? Cepat dan tepat
3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam
kegiatan religi/spiritual (praktik keagamaan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:
sehari-hari): Islam
5. Kegiatan budaya :- 6. Pentingnya melaksanakan spiritual: Tn.A
menganggap inbadah itu penting
7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian:-
8. Sumber harapan dan kenyamanan: Agamanya
9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: Baik
10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi,
 petunjuk, pelaksanaan regimen
perawatan kesehatan : Patuh

SAFETY /PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safety&protection :

Tidak ada keluhan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
 Prosedur invasif (pemasangan tanggal):  Ya Tidak √
 IV Line, Tanggal:-
 DC, Tanggal :- Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah rentang
 Nefrostomi, Tanggal :- normal:
 CVC, Tanggal :-  Ya Tidak √
 Lain – lain ……………………..
 Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
 Imunosupresan  Kulit dingin Kulit hangat Kulit merah
 Malnutrisi  Pucat Perspirasi Kejang
 Ketidak adekutan sistem pertahanan sekunder  Menggigil Kuku sianotik Piloereksi
(penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain ………………………………………………….

Skala Plebitis:
…………………………………………………………………
Physical Injury
Adanya sekret atau obstruksi pernafasan  Risiko jatuh:
 Tidak √ Ya  Level I Level II, dengan 2 atau
(Jika Ya) lebih factor risiko berikut:
 Tidak bisa batuk o Usia > 65 tahun √
 Ada dyspea o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
 Perubahan RR o Penggunaan obat-obatan (hipnotik,
 Data lain ………………………………… analgetik, psikotropik, antihipertensi,
Adanya resiko aspirasi: diuretic, laksatif)
 Tidak √ Ya o Kerusakan fisik ringan s.d berat
(Jika Ya) (termasuk kerusakan mobilitas
 Gangguan menelan fisik/visual/auditory)
 Terpasang selang untuk makna o Gangguan kognitif
 Batuk
 Data lain terkait aspirasi ………………….
 Trauma jaringan/kerusakan Profil darah abnormal: -
………………………………………………………………………………
kulit/jaringan, lokasi:
…………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Derajat decubitus:
Bahaya lingkungan: -
 Derajat IV Resiko Dekubitus (Braden Skale):
………………………………………………………………………………
o Tidak √ (skore > 16)
………………………………………………………………………………
o Ada, Skala :
………………………………………………………………………………
 Resiko kecil (skore 15 atau 16)
 Resiko sedang (skore 13 atau 14)
 Resiko tinggi (skore ≤ 12)
 Screening alergi latex/getah:
Apakah anda mempunyai :Ya Tidak √
 Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
 Riwayat asma?
 Alergi terhadap: pisang nanas alpukat
 Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(Jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemunkinan alergi latex/getah)

COMFORT
Physical Comfort/ Enviromental Comfort / Social Comfort
Skor nyeri = 3………… Skala pengukuran: numeric (1-10) penilaian ekspresi wajah
Onset : konstipasi
Provokatif : Kegelapan Cahaya Gerakan Berbaring Lain-lain:
Quality : Sakit Tumpul Tajam Tusuk Seperti terpukul
Kram Terbakar Tertembak Seperti ditekan Lain - lain
Regio : Time : Terus-menerus Hilang-timbul Lain-lain:
< 6 bulan > 6 bulan
Severe:
Diringankan dengan:
Makan Relaksasi aplikasi hangat-dingin Obat …………… Lain-lain:……………
Dampak nyeri: Pola tidur Nafsu makan Aktivitas Pola hubungan-peran
Emosi Lain-lain: ………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
 Tidak Ya  Tidak √ Ya
(jika Ya) (jika Ya)
 Merasa dingin/panas  Pasien melaporkan adanya perasaan ingin muntah
 Menangis:  Peningkatan saliva
 Cemas  Penolakan terhadap makanan
 Mengerang  …………………………………………………………………………..
 Melaporkan adanya ketidak nyamanan √
 Tidk bisa tidur
 …………………………………………………………………………
 B. Pengelompokan Data Sejang
Sata subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan ada nyeri di rectum 1. Hasil laboratorium : fotopolos abdomen

dan abdomen bawah ada penumpukan fases di kolon
2. Klien mengatakan susah flatus dan 2. Pemeriksaan Ttv
itu juga menyebabkan nyeri TD :110/80 mmHg
3. Klien mengatakan susah bab sejak 1 Nadi : 90x/ menit
bulan yanag lalu akibat mengkonsumsi RR : 20x/ menit
obat obat asam urat S : 36.6 oC
4. Klien mengatakan harus meengejan dan 3. P: konstipasi
mengcungkil fases saat BAB Q: seperti di tekan
5. Klien mengatakan fases keras R: rectum dan abdomen bawah
6. Klien mengatakan suka makan sayur S: 3
kangkung dan kacang jug abuah pisang T: Hilang timbul
dalam porsi yang banyak 4. Pemeriksaan abdomen
7. Klien mengatakan banyak I : Perut membesar (cembung)
mengkonsumsi air putih A: Bising usu tidak terdengar
8. Klien mengatakan kurang tidur P: Abdomen teraba keras
karena harus mengurus usahanya P : Redup
9. Klien mengatakan tidur haya 5-6 jam 5. Pola BAB Setelah
sehari sakit: Tidak lancar
10. Klien mengatakan tidak pernah Frekuensi : 4 x satu bulan (1x seminggu)
tidur siang Jumlah : sedikit, kecil kecil
11. Klien mengatakan dapat tidur malam Warna : coklat pekat
jika memang tanggunganya sudah selesai Bau : busuk
12. Klien mengatakan tidak pernah Konsistensi : Padat
mengkonsumsi obat tidur 6. Klien Nampak latergi (lelah)
sebelumnya 7. Kantung mata klien Nampak agak hitam
13. Klien mengatakan harus di bantu 8. Klien terlihat bertumpuan pada kursi
saat akan jongkok saat akan duduk
14. Klien mengatakan harus di bantu 9. Cara berjalan klien terlihat pelan
saat toileting bab
 C. Analisis Data
Hari
Sign & Symtom Etiologi/ faktor resiko Problem
tanggal

Senin, DS: Kebiasaan makan buruk dan Konstipasi

terapi obat
29/3/2021 1. Klien mengatakan susah BAB
sejak 1 bulan yanag lalu akibat
mengkonsumsi obat obat asam
urat.
2. Klien mengatakan harus
meengejan dan
mengcungkil fases saat
BAB.
3. Klien mengatakan fases keras.
4. Klien mengatakan suka makan
sayur kangkung dan kacang
juga buah pisang dalam porsi
yang banyak.
5. Klien mengatakan banyak
mengkonsumsi air putih.

DO:
1. Pemeriksaan Ttv
TD :110/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36.6 oC

2. Pemeriksaan abdomen
I : Perut membesar (cembung)
A: Bising usu tidak terdengar
P : Abdomen teraba keras
P : Redup

3. Pola BAB Setelah

sakit: Tidak lancer)
a. Frekuensi : 4 x satu
bulan (1x seminggu)
b. Jumlah : sedikit, kecil
kecil
c. Warna : coklat pekat
d. Bau : busuk
e. Konsistensi : Padat
Senin, DS: Agen cidera biologis Nyeri akut
(konstipasi)
29/3/2021 1. Klien mengatakan ada nyeri di
rectum dan abdomen bawah
2. Klien mengatakan susah flatus
dan itu juga menyebabkan
nyeri

DO:
1. Hasil laboratorium : fotopolos
abdomen ada penumpukan
fases di kolon
2. Pemeriksaan
PQRST P:
konstipasi
Q: seperti di tekan
R: rectum dan abdomen bawah
S: 3
T: Hilang timbul
3. Tampak wajah meringis
diraut muka klien

Senin, DS: Pola tidur tidak Gangguan pola tidur

Menyehatkan
29/3/2021 1. Klien mengatakan kurang
tidur karena harus mengurus
usahanya
2. Klien mengatakan tidur
haya 5-6 jam sehari
3. Klien mengatakan tidak pernah
tidur siang
4. Klien mengatakan dapat tidur
malam jika memang
tanggunganya sudah selesai
5. Klien mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi obat
tidur sebelumnya

DO:
1. Klien Nampak latergi (lelah)
2. Kantung mata klien Nampak
agak hitam
Senin, DS:
29/3/2021 1. Klien mengatakan harus di Penurunan masa otot Hambatan Mobilitas fisik.
bantu saat akan jongkok
2. Klien mengatakan harus di
bantu saat toileting bab

DO:
1. Klien terlihat bertumpuan
pada kursi saat akan duduk
2. Cara berjalan klien terlihat
pelan

D. Diagnosa Keperawatan
1. Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan makan buruk dan terapi obat
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (konstipasi)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
4. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan masa otot.
E. Nursing Care Plane
Tanggal : Minggu, 29 Maret 2021
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Konstipasi Setelah dilakukan Pengurangan perut 1. Untuk mengetahui, Hari : Minggu Hari : Minggu
berhubungan dengan tindakan keperawatan kembung (0420) tanda vital dan pola Tanggal : 29/3/2021 Tanggal : 29/3/2021
kebiasaan makan 3x24 jam Konstipasi 1. Monitor pola eliminasi pasien Waktu : 08.00 Waktu : 08.15
buruk dan terapi obat. b.d kebiasaan makan eliminasi pasien, 2. Untuk menguranagi
buruk dan terapi obat seperti konsistensi konstipasi S:
DS: dapat berkurang dengan fesesnya, frekwensi menggunakan 1. Memonitori ttv, 1. Klien mengatakan
1. Klien mengatakan criteria hasil : feses, apakah diarenya terapi obat pemeriksaan fisik susah BAB sejak 1
susah BAB sejak 1 mengeluarkan darah 3. Untuk memenuhi (abdomen) dan bulan yang lalu
bulan yanag lalu Eliminasi usus (0501) atau tidak. kebutuhan tubuh pola eliminasi 2. Klien megatakan
akibat 1. Pasien dapat 2. Menganjurkan pasien gizi pasien sesui pasien. sudah minum vegeta
mengkonsumsi BAB dengan untuk mengkonsumsi dengan keluhan namun tetap
obat obat asam konstipasi padat obat pencahar sesuai penyakit mengeluarkan BAB
urat. lunak. dengan anjuran dokter 4. Untuk memberikan keras
2. Klien mengatakan 2. Pasien dapat (jika memang sudah edukasi dan O:
harus meengejan BAB dengan periksa di puskesma/ bantuan dalam hal (Salsabilla F.A) Telah dilakukan
dan mengcungkil mudah. rumah sakit) toileting pemeriksaan fisik, ttv
fases saat BAB. 3. Konsistensi 3. Monitor bising usus dan pola eliminasi
3. Klien mengatakan fases pasien pasien akah ada pasien, dan di dapati
fases keras. lembut dan perubahan hasil
4. Klien mengatakan berbentuk. (peningkatan atau 1. Pemeriksaan Ttv
suka makan sayur 4. Pasien dapat penurunan) TD :110/80 mmHg
kangkung dan mengeluaran Nadi : 90x/ menit
kacang juga buah fases tanpa Manajemen nutrisi RR : 20x/ menit
pisang dalam porsi bantuan. (1100) S : 36.6 oC
yang banyak. 1. Menganjurkan pasien 2. Pemeriksaan
5. Klien mengatakan untuk mengkonsusi abdomen

26
 banyak makanan tinggi serat I : Perut
mengkonsumsi air dan rendah lemak membesar(cembung)
putih. untuk mencegah A: Bising usus tidak
konstipasi dan asam terdengar
DO: murat. P : Abdomen teraba
1. Pemeriksaan Ttv keras
TD :110/80 Bantuan perawatan P : Redup
mmHg dan eliminasi (1802)
Nadi : 90x/ menit 1. membantu pasien
RR : 20x/ menit dalam urusan
S : 36.6 oC toileting.
(Salsabilla F.A)
2. Pemeriksaan
abdomen
I : Perut
Waktu : 08.40
membesar(cembun Waktu : 08.30
S:
g) 2. Memberikan obat
Pasien mengatakan telah
A: Bising usu tidak sesui dengan resep
meminum obat geveta
terdengar dokter
sehari sebelum datang ke
P : Abdomen
rumah sakit
teraba keras
O:
P : Redup
Perawat telah
3. Pola BAB Setelah (Salsabilla F.A) memberikan obat
sakit:
konstipasi, dan asam
(Tidak lancer)
murat kepada klien :
a. Frekuensi: 4 x
Laxadyn: 1x/hri, 1 sdm
satu bulan (1x
(malam)
seminggu)
Allopurinol: 2x/hri, 1
b. Jumlah:
tblt
sedikit, kecil
Melaxicam: 3x/hri 2 tblt
kecil
c. Warna : coklat
pekat
d. Bau : busuk
e. Konsistensi
Padat
 (Salsabilla F.A)

Waktu : 08.45 Waktu : 08.50

3. Memberikan S:
makanan sesuai pasien mengatakan
dengan kebutuhan sering makan sayur
gizi pasien (cukup kangkung dan kacang
serat, cukup dalam dalam porsi besar dan
intek cairannya,) juga buah pisang

O:
Perawat telah
memberikan makanan
(Salsabilla F.A) dengan rendah kolestrol
dan kecukupan serat
(sarapan menggunakan
nasi+sayur sop tanpa
kubis dan buah papaya,
minum air putih yang
banyak)

(Salsabilla F.A)
Waktu : 08.55 Waktu : 09.10
4. Membantu pasien S: -
BAB/BAK di O:
tempat tidur untuk Perawat telah membantu
sementara waktu. pasien dengan
melakukan tindakan
BAB/BAK di tempat
tidur
(Salsabilla F.A)

(Salsabilla F.A)

Waktu : 09.15
S:
Klienmengatakan belum
BAB
O:
1. Pemeriksaan Ttv
TD :110/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36.6 oC
2. Pemeriksaan
abdomen
I : Perut
membesar(cembung)
A: Bising usus tidak
terdengar
P : Abdomen teraba
keras
 P : Redup
A:
Masalah konstipasi b.d
kebiasaan makan buruk
dan terapi obat belim
teratasi dengan kriteria
hasil yang belum
tercapai :
1. Pasien belum bisa
BAB
P:
Lanjutkan intervensi :
1. monitor pemeriksaan
fisik, ttv dan ciri
eliminasi pasien.
2. manajemen nutrisi.
3. terapi farmaklogi.

(Salsabilla F.A)
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk mengkaji Hari : Minggu Hari : Minggu
berhubungan dengan tindakan keperawatan (1400) nyeri pasien Tanggal : 29/3/2021 Tanggal : 29/3/2021
agen cidera biologis 3x24 jam nyeri akut b.d meliputi skala nyeri Waktu : 09.20 Waktu : 09.25
(konstipasi) agens cidera biologis 1. Mengkaji nyeri secara klien, penyebab dll
dapat berkurang dengan komperhensif. 2. Untuk megathui 1. Mengkaji nyeri S:
DS: criteria hasil : 2. Mengukur RR dan apakah ada ketidak pasien secara 1. Klien mengatakan
1. Klien mengatakan Nadi klien, di lihat normalan pada RR komperhensif. nyeri pada rectum
ada nyeri di rectum Control nyeri (1605) apakah ada kenaikan dan nadi pasien. dan abdomen bawah
dan abdomen 1. Pasien dapat atau penurunan di 3. Untuk mengetahui terasa begah
bawah mengkontrl nyeri. situ. faktor yang 2. Klien mengatakan
2. Klien mengatakan 2. Pasien dapat 3. Berikan terapi non menyebabkan nyeri susah flatus.
farmakologi (tehnik (Salsabilla F.A)
susah flatus dan itu melakukan muncul dan cara O:
juga menyebabkan menejemen non relaksasi nafas penguraangan nyeri 1. Hasil laboratorium :
nyeri farmakologi dalam, terapi music yang di lakukan fotopolos abdomen
nafas dalam . dll) pasien ada penumpukan
DO: 4. Kita kaji apakah 4. Untuk mengurangi fases di kolon
1. Hasil laboratorium Tingkat nyeri (2102) klien sudah pernah nyeri dengan terapi 2. Pemeriksaan fisik
: fotopolos 1. Skala nyeri klien periksa ke pelayanan non farmakologi menunjukkan
abdomen ada daparberkurang dari kesehatan terdekat P: konstipasi
penumpukan fases 3 menjadi 0. atau belum (rumah Q: seperti di tekan
di kolon 2. RR dan nadi pasien sakit/puskesma) R: rectum dan
2. Pemeriksaan berada dalam batas abdomen bawah
PQRST normal. S: 3
P: konstipasi T: Hilang timbul
Q: seperti di tekan 3. Klien tampak
R: rectum dan meringis
abdomen bawah
S: 3
T: Hilang timbul
3. Klien tanpak
(Salsabilla F.A)
meringis
Waktu : 09.35 Waktu : 09.40
2. Mengubah posisi S:
pasien agar nyeri Klien mengatakan
berkurang. perutnya begah

O:
Perawat membantu
merupah posisi klien
(Salsabilla F.A) menjadi miring kearah
kanan supaya klien
terhindar dari konstipasi
(usus besar terisi dengan
cepat )

(Salsabilla F.A)

Waktu : 09.45 Waktu : 09.50

3. Mengajarkan S:-
tehnik relaksasi O:
nafas dalam dan Perawat mengajarkan
pengalihan tehnik relaksasi nafas
perhatian . dalam dan mengaja
pasien mengdengarkan
radio

(Salsabilla F.A)
(Salsabilla F.A)
Waktu : 09.55
S:
Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang.
O:
terlihat pasien menghela
nafas lega.
A:
Masalah nyeri akut b.d
agen cedera biologis
(kostipasi) teratasi
sebagian dengan criteria
hasil yang belum
tercapai :
1. Skala nyeri belum
berkurang
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Mengubah posisi
pasien.
2. Edukasi mengenai
nyeri yang di
rasakan.
3. Tehnik relaksasi non
farmakologi.

(Salsabilla F.A)
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan tidur 1. Untuk memberikan Hari : Minggu Hari : Minggu
berhubungan dengan tindakan keperawatan (1850) pemahaman kepada Tanggal : 29/3/2021 Tanggal : 29/3/2021
pola tidur tidak 3x24 jam Gangguan pasien pentingnya Waktu : 09.20 Waktu : 09.25
menyehatkan. pola tidur d.b pola tidur 1. Jalaskan kecukupan tidur.
tidak menyehatkan kecukupan jam 2. Untukmenyadarkan 1. Mengedukasi S:-
DS: dapat berkurang dengan tidur sesui dengan pasien seberapa pasien mengenai O:
1. Klien mengatakan criteria hasil : usia dan aktifitas pentingnya tidur pentingnya pola Perawat memberi
kurang tidur karena tubuh. teratur tidur yaag teratur pengertian kepada
harus mengurus Tidur (0004) 2. jelaskan manfaat untukkesehatan, agar bagi kesehatan. pasien mengenai
usahanya 1. Pasien dapattidur tidur teratur untuk pasien tidak dengan pentingnya pola tidur
2. Klien mengatakan kuranag lebih 7-8 kesehatan tubuh. mudah mengabaikan teratur bagi kesehatan
tidur haya 5-6 jam jam/ malam sesuai 3. Dorong pasien untuk jam tidur. pasien. (ideal jam tidur
sehari kebutuhan tidur menetapkan pola 3. Untuk membuat lansia 7-8
(Salsabilla F.A)
3. Klien mengatakan pasien (lansia) tidur. pasien memiliki pola jam/malamnya)
tidak pernah tidur 2. Pasien lebih segara 4. Bantu pasien untuk tidur yang teratur
siang setelah bangun menguranagi stress dan efektif.
4. Klien mengatakan tidur.. sebelum tidu. 4. Supaya tidur pasien
dapat tidur malam 3. Pasien dapat berkualitas.
(Salsabilla F.A)
jika memang mengurangi stress
tanggunganya sebelum tidur.
Waktu : 09.20 Waktu : 09.25
sudah selesai 4. Pasien dapat
2. Melibatkan pasien S:
5. Klien mengatakan mematuhi kebiasaan
dalam membuat Pasien setuju membuat
tidak pernah tidur baru/jadwal
jadwal tidurnya. jadwal jam tidur.
mengkonsumsi sesuai kesepakatan
O:
obat tidur yang telah di buat
Perawat membuat
sebelumnya bersama.
jadwal tidur sesui hasil
diskusi dengan klien
DO: (Salsabilla F.A) (tidur mulai pukul
1. Klien Nampak
21.00-04.00 WIB)
latergi (lelah)
2. Kantung mata
klien Nampak
agak hitam
 (Salsabilla F.A)

Waktu : 09.20 Waktu : 09.25

3. Memodifikasi S:
lingkungan pasien, Klien setuju untuk
dan menganjurkan mengerjakan masalah
pasien bisnisnya lebih awal.
menyelesaikan O:
masalah Perawat memodifikasi
pekerjaannya lebih lingkungan klien
cepat. (memasang aroma
terapi, meredopkan
lampu, dan mengatur
suhu ruangan )
(Salsabilla F.A)
(Salsabilla F.A)
Waktu : 09.25

S: -
O:
1. Klien belum
menerapkan pola
tidur yang sudah
di jadwalkan .
A:
Masalah Gangguan pola
tidur berhubungan
dengan pola tidur
menyehatkan belum
teratasi dengan criteria
hasil yang belum
tercapai :
1. Klien belum
menerapkan pola
tidur sesui jadwal.
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Patuhi jadwal tidur.
2. Monitor pola tidur
klien.
3. Amati tanda tanda
kecukupan tidur
klien.

(Salsabilla F.A)
4. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan Tarapi latihan 1. Untuk melindungi Hari : Minggu Hari : Minggu
fisik berhubungan tindakan keperawatan ambulasi (0221) kaki pasien dan Tanggal : 29/3/2021 Tanggal : 29/3/2021
dengan penurunan 3x24 jam Hambatan membuatnya Waktu : 09.30 Waktu : 09.35
masa otot. Mobilitas fisik b.d 1. Gunakan alas kaki nyaman.
penurunan masa otot yang nyaman. 2. Untuk 1. Memberikan S:-
DS: dapat berkurang dengan 2. Jadwalkan olahraga meningkatkan masa pasien sandal yang O:
1. Klien mengatakan criteria hasil : ringan untuk klien . otot pasien, nyaman. Perawat telah
harus di bantu saat 3. Atur ketinggian menyehatkan memberikan sandal yang
akan jongkok Ambulasi (0200) tempat tidur. persendian, dan sesuai ukuran klien.
2. Klien mengatakan 1. Pastikan tidak 4. Berikan alat bantu membantu kerja
harus di bantu saat terjadi kontraktur jalan. peristaltic usus.
toileting bab akibat penurunan 3. Supaya pasien tidak (Salsabilla F.A)
masa otot. kesulitan turun dari
DO: tempat tidur. (Salsabilla F.A)
1. Klien terlihat Pergerakan (0208) 4. Untuk membantu
bertumpuan pada 1. Pasien dapat menopang berat Waktu : 09.40 Waktu : 09.45
kursi saat akan melakukan rom badan pasien saat 2. Mengajak pasien S:
duduk secara mandiri. akan duduk. untuk jalan jalan di Pasien setuju untuk
2. Cara berjalan setiap pagi hari. menetapkan jadwal
klien terlihat pelan Posisi tubuh olahraga ringan.
berinisiatif sendiri O:
(0203) Pasien nampak mudah di
1. Pasien dapat bujuk olahraga riangan
bergerak dari posisi (Salsabilla F.A)
setiap pukul 09.00 WIB.
berdiri ke posisi
berlutut
2. Pasien dapat
bergerak dari posisi
berdiri ke posisi
jongkok. (Salsabilla F.A)
Waktu : 09.50 Waktu : 09.55
3. Merendahkan bed S: -
pasien untuk O:
memudahkan Perawat telah
pasien turun dari merendahkan bed pasien
tempat tidur. demi keamanan dan
supaya pasien mudah
dalam menuruni bed.

(Salsabilla F.A)

(Salsabilla F.A)

Waktu : 10.00 Waktu : 10.05

4. Memberikan alat S: -
bantu jalan seperti O:
kaki 1 untuk Pasien nampak dapat
membantu menggunakan kaki 1
menopan BB dengan baik
pasien .

(Salsabilla F.A) (Salsabilla F.A)

Waktu : 10.10
S:-
O:
Klien belum
menerapkan latihan
orahraga ringan seperti
yang di jadwalkan.
A:
Hambatan Mobilitas
fisik berhubungan
dengan penurunan masa
otot.belum teratasi
dengan criteria hasil
yang belum tercapai :
1. Pasien belum
menerapkan jadwal
oralhraga ringan.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Menerapkan jadwal
olahraga ringan.
2. Monitori aktifitas
pasien

(Salsabilla F.A)
F. Catatan perkembangan ke-2
Tanggal : Senin, 30 Maret 2021
No Diagnosa Kep. SOAP Implementasi Evaluasi
1.
Konstipasi berhubungan Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021
dengan kebiasaan Waktu : 08.00 Waktu : 08.05 Waktu : 08.10
makan buruk dan terapi
obat. S: 1. Memriksa ttv dan pemeriksaan fisik S:-
Pasien mengatakan merasa ingin klien. O:
BAB. 1. Pemeriksaan ttv
O: TD :120/80 mmHg
1. Perut klien terlihat besar, Nadi : 85x/ menit
2. Klien terlihat tidak nyaman RR : 20x/ menit
dengan perutnya (Salsabilla F.A) S : 36.6 oC
A: 2. Pemeriksaan fisik abdomen. I
Masalah Konstipasi berhubungan : Perut membesar(cembung)
dengan kebiasaan makan buruk A: Bising usus terdengar pelan.
dan terapi obat teratasi sebagian P : Abdomen teraba keras.
dengan kriteria hasil yang belum P : Redup.
teratasi :
1. Klien perlu di ajari mandiri
untuk toileting
P:
Lanjutkan intervensi
(Salsabilla F.A)
1. Memonitor ttv klien, dan
pemeriksaan abdomen.
2. Bantu klien untuk BAB/BAK Waktu : 08.15 Waktu : 08.20
2. Membantu klien untuk BAB/BAK di S:
di tempat tidur.
3. Memberikan terapi tempat tidur. 1. Klien mengatakan merasa ingin BAB.
farmakologi 2. Klien mengatakan bisa bab namun belum
4. Mengatur pola makan klien. seperti normal
 O:
1. Perawat membantu klien BAB/BAK di
tempat tidur. Menggunakan pispot.
2. Monitor BAB
Frekuensi: 1 x/ 2 hari (RS)
(Salsabilla F.A) Jumlah: banyak, besar
(Salsabilla F.A) Warna : coklat pekat
Bau : busuk
Konsistensi : Padat

(Salsabilla F.A)

Waktu : 08.40
Waktu : 08.35 S:-
3. Memberikan obat kepada klien. O:
Perawat memberikan obat asam urat (obat
konstipasi hanya di minum saat merasakan
kesulitan BAB)
Perawat telah memberikan obat sesui 6 benar
obat :
(Salsabilla F.A) 1. Laxadyn: 1x/hri, 1 sdm (malam)
2. Allopurinol: 2x/hri, 1 tblt
3. Melaxicam: 3x/hri 2 tblt

(Salsabilla F.A)
Waktu : 08.25
4. Memberikan gizi yang sesui dengan
kebutuhan klien (sayur dan buah).
(Salsabilla F.A)
Waktu : 08.30
S: -
O:
1. Memberikan menu rendah kolesterol, tinggi
serat dan cukup cairan sesui kebutuhan
pasien jangan lupa berikan buah.
(nasi+tahu kining+sayur bayan, buah pisang
1 biji sebelum makan, minum air putih yang
banyak)
2. Mengedukasi pasien untuk mengurangi
rokok dan minum kopi.

(Salsabilla F.A)

Waktu : 08.35
S:
Klien mengatakan bisa BAB namun masih
belum seperti saat sehat .
O:
klien tampak mengerti dan bersikap kooperatif
A:
Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan
makan buruk dan terapi obat teratasi sebagian
dengan kriteria yang belum teratasi :
1. Klien merasa belum bisa BAB seperti
semula
P:
Lanjutkan intervensi
1. Membantu dalam proses toileting.
2. Pemberian obat
3. Penuhan kebutuhan nutrisi
 (Salsabilla F.A)
2.
Nyeri akut berhubungan Tgl : Senin, 30 Maret 2021 Tgl : Senin, 30 Maret 2021 Tgl : Senin, 30 Maret 2021
dengan agen cidera Waktu : 08.40 Waktu : 08.45 Waktu : 08.50
biologis (konstipasi)
S: S:
1. Monitor tanda tanda nyeri
Klien merasa tidak sakit lagi di klien berkata perutnya dan rektumnya sudah
rectum dan abdomen bawahnya. tidak sesakit saat awal datang ke rumah sakit.
O: O:
Klien terlihat lega setelah dapat
1. Pasien tampak lega
BAB
2. Kaji nyeri
A: (Salsabilla F.A)
P: rasa ingin BAB
Masalah Nyeri akut berhubungan
Q: mules
dengan agen cidera biologis
R: abdomen bawah
(konstipasi) teratasi dengan
S: 1
kriteria hasil :
T: saat akan BAB
Klien merasa lega setelah dapat
BAB.
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda tanda nyeri jika (Salsabilla F.A)
muncul kembali akibat
konstipasi.

(Salsabilla F.A
3.
Gangguan pola tidur Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021
berhubungan dengan Waktu : 08.55 Waktu : 09.00 Waktu : 09.05
pola tidur tidak
menyehatkan. S: 1. Monitor pola tidur pasien. S:
Pasien mengatakan badannya Keluarga pasien mengatakan malam kemarin
segar setelah bangun tidur. pasien mematuhi jadwal tidurnya.
O: O:
Terlihat kantung mata pasien Pasien terlihat bugar karena mamatuhi jadwal
sudah tidak hitam lagi. tidurnya
(Salsabilla F.A)
A:
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan pola tidur tidak
menyehatkan dapat teratasi
dengan kriteria hasil
Waktu : 09.08 (Salsabilla F.A)
1. Klien tampak segar setelah
2. Buat lingkungan pasien menjadi Waktu : 09.10
bangaun tidur. .
nyaman. S: -
P:
Lanjutkan intervensi O:
1. Monitor jam tidur pasien. Perawat membereskan kamar dan merapikan
2. Kaji tanda tanda kurang tidur. tempat tidur pasien, membuka jendela supaya
udara dapat masuk ke dalam kamar.
(Salsabilla F.A)
Waktu : 09.15
S: -
O:
(Salsabilla F.A) 1. Pasien tampak lebih fres dari kemarin.
2. Pasien tidur 7 jam
A:
Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola
tidur tidak menyehatkan teratasi dengan kriteria
hasil
1. Tidur pasien efekstif dan ideal yaitu 7 jam/
malam.
 2. Pasien tampak lebih segar.
P:
Lanjutkan invernsi
1. Monitor pola tidur pasien.
2. Siapkan lingkungan yang nyaman.

(Salsabilla F.A)
2. Hambatan Mobilitas Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021 Tgl : Senin, 30/3/2021
fisik berhubungan Waktu : 09.17 Waktu : 09.20 Waktu : 09.23
dengan penurunan masa S:
otot. 1. Klien mangatakan untuk 1. Mendampingi pasien melakukan S:-
jongkok dan duduk kesulitan. olahraga pagi (berjalan di taman rumah O:
2. Klien mengatakan lebih sakit)
1. Klien Nampak dengan mudah berjalan
terbantu dalam duduk dan
menggunakanalat bantu kaki 1, mamun
jongkok ketika menggunakan
terlihat agak kepayahan saat akan duduk di
alat bantu kaki 1 .
bangku taman.
O:
2. Klien mampu mengatasi kepayahan duduk
1. Klien terlihat memegangi
(Salsabilla F.A) dengan kaki 1. Tanpa bantuan
pinggir bed untuk tumpuan.
2. Klien terlihat dapat
menggunakan kaki 1 dengan
baik.
A: (Salsabilla F.A)
Hambatan Mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan Waktu : 09.45
masa otot teratasi sebagian. Waktu : 09.40 S:-
Dengan kriteria hasil yang belum 2. Monitor cara berjalan dan hambatan O:
tercapai: apa yang membuat klien kesulitan 1. Cara berjalan klien normal.
1. Pasien belum melakukan beraktivitas. 2. Klien hanya terhambat saat akan duduk
jadwal olahraga nya (menekuk lutut/ tidak kuat menahan berat
 badan) karena faktor usia dan kurangnya
P: olahraga di waktu muda.
Lanjutkan intervensi:
1. Ajak pasien untuk mematuhi
jadwal olahraga yang sudah di
sepakati. (Salsabilla F.A)
2. Monitor aktifitas fisik klien.

(Salsabilla F.A)

Waktu : 09.50
S:
(Salsabilla F.A) Klien mengatakan lebihmudah ber aktivitas
denganalat bantu kaki 1
O:
Klien terlihat dapat mengatasi masalahnya
dengan mudah (terkait penurunan masa otot)
A:
Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan masa otot teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Klien dapat menggunakan alat bantu kaki 1
dengan baik.
P:
Lanjutkan interfensi
1 Ajak klien orahraga ringan di pukul 09.00
sesui jadwal
2 Monitor aktivitas klien.

(Salsabilla F.A)
G. Catatan perkembangan ke-3
Tanggal : Selasa, 31 Maret 2021

No Diagnosa Kep. SOAP Implementasi Evaluasi

1. Konstipasi berhubungan Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Senin, Selasa, 31/3/2021
dengan kebiasaan makan Waktu : 08.00 Waktu : 08.05 Waktu : 08.10
buruk dan terapi obat. S:
Klien meminta perawat untuk 1. Membantu klien untuk BAB di toilet S:-
membantunya BAB di kamar mandi menggunakan alat bantu kaki satu. O:
O: Perawat menuntun pasien ke toilet
1. Pasien terlihat sudah lebih baik dan membantu mengkondisikan
dengan berinisiatif untuk memenuhi klien di kamar mandi
kebutuhan toileting nya di kamar
mandi.
2. Perawat membantu pasien toileting, (Salsabilla F.A)
sekaligus memberikan edukasi supaya
klien dapat melakukannya secara
mandiri. (Salsabilla F.A)
A:
Konstipasi berhubungan dengan Waktu : 08.35 Waktu : 08.40
kebiasaan makan buruk dan terapi obat. 2. Monitor BAB klien S:-
Teratasi dengan kriteria hasil : O:
1. Klein nampak ingin melakukan 1. Monitor BAB klien
kegiatan eliminasi dengan mandiri. Frekwensi : 1x sehari
P: Jumlah : sedang
Lanjutkan intervensi Warna : kuning kecoklatan
1. Kaji ciri BAB klien (Salsabilla F.A) Bau : khas BAB
2. Edukasi klien mengenai bagaiman
menyiapkan lingkungan eliminasi
dengan nyaman.
3. Kaji ciri BAB klien
4. Edukasi klien mengenai makanan (Salsabilla F.A)
yang boleh dikonsumsi dan tidak
boleh dikonsumsi secara berlebihan.
3. Edukasi klien dan keluarga untuk Waktu : 08.50
(Salsabilla F.A)
Waktu : 08.45
menyiapkan lingkungan toileting S:
dengan nyaman. Klien dan istrinya setuju untuk
menuruti saran perawat
O:
mengedukasi keluarga dan pasien
mengenai kelamahan otot pasien,
(Salsabilla F.A) sehingga di sarankan untuk
menyapkan wc duduk di rumahya
demi kemandirian pasien.

(Salsabilla F.A)
Waktu : 08.55
4. Mengedukasi klien untuk memenuhi Waktu : 08.50
gizinya dengan seimbang, (kurangi S:
kolesterol, makan serat secukupnya, 1 Kluarga klien berkata akan
minum air secukupnya jangan lupa di membantu dalam diet suaminya
imbangi dengan buah ) 2 Istri pasien berkata akan
Buah : papaya, pisang 1 buah memasakaan menu sesui saran
sebelum makan perawat.
Sayur : (brokoli, kubis, bayam) bisa 3 Istri pasien berkata akan
di sayur membatasi makanan
Hindari : daging dagingan karena berkolesterol tinggi dan
mengandung kolesterol mengurangi kopi juga rokok
suaminya.
O:
1. Klien dan keluarga tampak
paham.
 (Salsabilla F.A)

Waktu : 08.55
S:-
O:
1 klien dan keluarga tampak
kooperatif selama proses
keperawatan
2 BAB terakhir klien tampak sudah
normal
Frekwensi : 1x sehari
Jumlah : sedang
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas BAB
A:
Konstipasi berhubungan dengan
kebiasaan makan buruk dan terapi
obat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Konsistesi BAB klien sudah
normal
2. Klien dapat melakukan toileting
secara mandiri menggunakn alat
bantu kaki 1, dan wc duduk
3. Klien mamatuhi diet nutrisi yang
di sarankan
4. Klien mampu menghindari
makanan yanag di larang seperti
(tinggi kolesterol, merokok,
minumkopi, dan porsi makanan
 berlebih)
P:
Hentikan intervensi
Klien sudah di pulangkan

(Salsabilla F.A)

2. Nyeri akut berhubungan Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Selasa, 31/3/2021
dengan agen cidera Waktu : 09.00 Waktu : 09.05 Waktu : 09.10
biologis (konstipasi) S: S: -
Klien sudah tidak merasa nyeri baik di 1. Melakukan pengkajian O:
abdomen bawah dan rektumnya (pemeriksaan ttv, pengkajian 1. Pemeriksaan ttv
O: nyeri dan pemeriksaan fisik TD :110/90 mmHg
Klien tampak sehat dan bugar walau abomen ) untuk mengetahui Nadi : 95x/ menit
harus berjalan menggunakan alat bantu keadaan pasien. RR : 20x/ menit
kaki satu S : 36.6 oC
2. Pemeriksana fisik abdomen
A: I : abdomen datar
Nyeri akut berhubungan dengan agen A: Bising usus 30x/mnt.
cidera biologis (konstipasi) teratasi P : Abdomen teraba lunak.
dengan kliteria hasil P : Redup.
1. Klien sudah tidak merasakan nyeri di 3. Pengkajian nyeri
abdomen bawah dan rektumnya P: -
P: Q: -
Lanjutkan intervensi R: -
1. Mengukur ttv klien S: 0
2. Mengkaji nyeri klien T: -
3. Melakukan pemeriksaan fisik
abdomen
 S:-
O:
Tidak terlihatraut meringis di wajah
klien
A:
(Salsabilla F.A) Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera biologis (konstipasi)
teratasi dengn kriteria hasil.
1. Skala nyeri 0

P:
hentikan intervensi
pasien di pulangkan

(Salsabilla F.A)

3. Gangguan pola tidur Tgl : Selasa, 31/3/2021
berhubungan dengan pola Waktu : 09.05
tidur tidak menyehatkan. S:
Klien mengatakan setiap bangun tidur
badannya menjadi lebih bugar
O:
Tidak terlihat mata merah atau kantung
mata di wajah klien
A:
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan pola tidur tidak menyehatkan
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Tgl : Selasa, 31/3/2021
Waktu : 09.10
1. Memberikan pengertian kepada klien
dan keluarga untukmembantu klien
dalam mematuhi polatidur efektifnya.
Karena pola tidur yang tidakefektif
dapat mempengaruhi kesehtan tubuh.
Tgl : Selasa, 31/3/2021
Waktu : 09.15
S:
Klien dan keluarga mengatakan
pahan dan akan mengikuti saran
perawat demi kesehatan pasien
O:
1. Perawat menganjurkan klien
untuktidur dengan dirasi 7-8 jam/
malam
2. Pasien tidak boleh terlalu stress
1. Klien patuh terhadap jadwal tidurnya. memikirkan usahanya
2. Tidak tampak kemerahan pada sklerea
dan tidak tampak kehitaman pada
kantung mata klien.
P: (Salsabilla F.A)
Lanjutkan interfensi
1. Edukasi klien untuk tetap mematuhi (Salsabilla F.A)
jam tidurnya.
Waktu : 09.15
S:-
O:
Klien tampak patuh dan menurut
(Salsabilla F.A) A:
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan pola tidur tidak
menyehatkan teratasi dengan kriteria
hasil
1. Pasien dapat tidur di malam
hari sesui jadwal
2. Pasien tampak segar dan sehat
3. Tidak ada tanda kemerahan di
sklerea dan kantung mata juga
tidak menghitam.
P:
hentikan interfensi
pasien di pulangkan

(Salsabilla F.A)
4. Hambatan Mobilitas fisik Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Selasa, 31/3/2021 Tgl : Selasa, 31/3/2021
berhubungan dengan Waktu : 09.20 Waktu : 09.25 Waktu : 09.35
penurunan masa otot. S:
Klien mengatakan untuk jongkok dan 1. Perawat mendampingi klien untuk S:-
duduk menjadi gampang dengn jalan jalan di sekitar taman rumah O:
menggunakan alat bantu kaki 1 sakit sekaligus perawat mengamati 1. Pasien tampak berbaur dengan
O: aktivitas klien pasien lainya dan berkeliling
Keseimbangan klien terlihat menjadi bersaman.
stabil menggunakna alat bantu kaki 1 2. Perawat tetap mengawasi klien
A: walau klien sedang bersama
Hambatan Mobilitas fisik berhubungan temannya.
dengan penurunan masa otot teratasi
dengan kriteria hasil (Salsabilla F.A)
1. Pasien tampak tidak terganggu
menggunakan alat bantu kaki 1.
2. Klien tampak stabil saat akan duduk (Salsabilla F.A)
ataupun jongkok
P:
Lanjutkan intervensi Waktu : 09.40
1. Damping klien untuk olahraga S:-
ringan O:
2. Amati aktivitas fisik klien Klien tampak baik saat berjalan,
namun saat duduk harus berpegang
pada tongkat kaki 1
A:
Hambatan Mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
(Salsabilla F.A) masa otot teratasi dengan kriteria
hasil
1. Klien tampak baik dalam
menjalani aktifitasnya
P:
Hentikan intervensi
Klien di pulangkan
(Salsabilla F.A)
55