ASUHAN KEPERAWATAN

(STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Mahasiswa : ANDI NURBAH
Nim : P07220419080
Tanggal Dinas : 27 Juli 2020

PASIEN KELOLAAN
Nama Pasien : Tn. A
No Rm : 03.01.01.xx
Ruang/ Kamar : Ruang Seruni

PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN
TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A L/P
Tempat/tgl lahir : Bontang, 14 Juni 1956
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku :Jawa
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Ks. Tubun
Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2020
No. Reg : 03.01.01.xx
Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2020
Jam Masuk : 20.15
Diagnosa medik : Efusi Pleura
a) Efusi Pleura Tanggal : 25 Juli 2020 b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S (Istri)
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Ks.Tubun

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD AWS pada tanggal 25 Juli 2020 melalui IGD pukul 20.15 WITA. Pasien mengatakan sesak
napas, sesak berat dirasakan saat beraktivitas dan sesak terasa ringan saat dalam kondisi rileks dan memposisikan
setengah duduk. Pasien mengatakan dada sebelah kiri atas terasa berat ketika bernapas. Sesak yang dialami pasien
berdampak pada hilangnya nafsu makan dan mual . Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengatakan batuk berdahak tapi dahak susah untuk dikeluarkan. TD : 110/80 mmHg, S: 36,4oC, N : 90x/menit, RR:
28x/menit, SpO2 97%.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis :
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak Jenis :
Makanan Ya tidak jenis……………………
Lain-lain Ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: Ya tidak

-Kapan : ……………………
-Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................... .................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya Tidak

Keterangan :
X : Laki - laki
: Perempuan
: Wafat
: Tn A
: Tinggal Serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya Tidak keterangan………..................... Masalah Keperawatan :
ya
Merokok Tidak Tidak ada masalah
Keterangan : 1 bungkus/hari, sejak 1 tahun lalu sudah berhenti
tidak
Obat ya
keterangan…..............................................................

………………
tidak
Olah raga ya
keterangan….......................................................... …………………

Kenyamanan/ nyeri
Nyeri :ya Tidak
P :..............................................................................................................
Q :................................................................... ...........................................
R :................................................................... ...........................................
S :................................................................... ...........................................
T :................................................................... ...........................................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
.......................................................................................................................................................................................
Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang- kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter
(BAK) 1 Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain 1
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan makanan 1
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 1
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) 1
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total Skor 11

Keterangan Tingkat Ketergantungan:

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9–11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Posisi pasien : Semi fowler
Alat Medis/ invasif terpasang : IVFD dan nasal kanul
Tanda Klinis yang mencolok: sianosis Perdarahan

2. Kesadaran:
S:36,40C N : 90x/i TD : RR : 28x/i
110/80
mmHg

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitaif : GCS E= 4 V= 5 M= 6
3. Tanda tanda vital
Masalah Keperawatan :
S : 36,40C N : 90 x/menit TD :110/80 RR : 28x/menit

Tekanan Sistol + ( 2 x diastolik) Tidak ada masalah

MAP= = 90 mmHg
3

4. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:. 28 x/menit
Frekuensi...........................................
b. Irama nafas Teratur tidak teratur
c. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
d. Bentuk dada: Simetris asimetris
Barrel Funnel Pigeon
e. Keluhan: Sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: Ada Konsistensi: Kental Masalah Keperawatan :
Warna: Putih Bau : khas
..................................

f. Penggunaan otot bantu nafas: Pola Napas tidak efektif

Ada penggunaan otot bantu pernapasan Bersihan jalan napas tidak
efektif (D.0005)

g. Palpasi:
Vocal fremitus : paru kanan menurun Paru kiri menurun
h. .Perkusi : Sonor Hypersonor Redup/Dulnes
i. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial
Suara ucapan : .........................................................................................
Bronchopony Egopony Pectoryloquy
Suara nafas tambahan :
j. Pleural Friction rub: Cracles Ronki Wheezing
k. Alat bantu napas Ya tidak

Jenis: Nasal Kanul Flow 3 lpm

.........................................................
l. Penggunaan WSD: TIDAK ADA
- Jenis : ..................................................................................................................... ............................................
- Jumlah cairan : ...................................................................................................................... ........... .................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ................................................................................................................... ...............................
m. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................... .............................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
5. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada: Ya Tidak
:....................................................
P ...............
:................................................................... Masalah Keperawatan :
Q
R :................................................................... Tidak ada masalah
 S :...................................................................
T :...................................................................

b. Irama jantung: regular ireguler

c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
Gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: Teraba .........
e. CRT : < 2 detik
f. Sianosis: Tidak ada sianosis
g. Jari tabuh: ya/ tidak
h. Perkusi:
Basic jantung : Normal
Pinggang jantung: Normal
Apeks jantung : Normal

i. Akral: Hangat Kering merah Basah pucat

Panas Dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. Auskultasi
BJ II- Aorta: .Normal
BJ II- Pulmonal : Normal
BJ I- Trikuspidalis: Normal
BJ I – Mitral : Normal
l. JVP Tidak ada peningkatan JVP
m. CVP : Tidak ada peningkatan CVP
n. CTR Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali)
o. ECG & Interpretasinya:
Normal synus rhytm
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
p. Lain-lain :
............................................................................................................................. .....................................................
.................................................................................................................................................. ................................
............................................................................................................................. .....................................................

6. Sistem Persyarafan (B3)

a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi
Masalah Keperawatan :
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi : Baik Tidak Tidak ada masalah
Orientasi : Orang Tempat Waktu
b. GCS E4V5M6
c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku kuduk brudzinsky I
Lainnya..............................................................

d. Pengkajian Refleks
Refleks fisiologis patella triceps biceps
Laiinya ..............................................................

Refleks patologis Babinsky Chaddok Gordon

Ti
Tingkatan Kekuatan Reflek
e. Keluhan pusing ya tidak 0= Tidak ada refleks
1+= Hipoaktif
2+=Normal
3+=Hiperaktif
4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal Tidak Ket.: …… Pasien mampu mengenal bau minyak kayu putih
:
N2 normal Tidak Ket.: …… Kemampuan penglihatan pasien normal, 6/6
N3 : normal Tidak Ket.: …… Refleks pupil pasien normal, pupil isokor
:
N4 normal Tidak Ket.: …… Pergerakan bola mata pasien normal
 N5 : normal tidak Ket.: Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik

N6 : normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah

:
N7 normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah
:
N8 normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah
normal
N9 : tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah
N10 :
normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah.
normal
N11 : tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah
normal
N12 : tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah

g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

Lainnya:
............................................................................................................................................ ......................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......... ............................................
h. Pengkajian fungsi motoric : kekuatan otot
5 5
5 5

i. Pupil Anisokor isokor Diameter: 3 mm/3 mm

j. Sclera Anikterus ikterus
k. Konjunctiva Ananemis anemis
l. Isitrahat/Tidur : 7 .Jam/Hari Gangguan tidur : Terkadang bangun di malam hari
m. Lain-lain: Ketika batuk
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................

7. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. .....................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
.................................................................................................
Jenis :............................................

Ukuran :............................................
Hari ke :............................................

g. Produksi urine : 1500 ml/jam

Warna :Kuning Jernih
Bau : Bau Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya Tidak
i. Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral :1510 cc/hari
j. Balance cairan:
Intake Jumlah Output Jumlah
Minum peroral : 1000 ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : 1500 ml/hr
Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : - ml/hr
Obat IV : 15 ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : 960 ml/hr
NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr
Makanan (1 kalori=0,4 ml/ : 600 ml/hr Muntah : - ml/hr
perhari)
Perdarahan : -
Feses (1x=200 ml/hari) : 200 ml/hr
Total : 3.115 ml/hr Total : 2.660 ml/hr
 l. Balance Cairan : 3.115 – 2.660 = + 445 cc..............................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem pencernaan (B5)
.
a. TB : 160 cm BB : 55 kg
Interpretasi : Masalah Keperawatan :
b. IMT : 21,4 IDEAL : Normal

c. Mulut: bersih Kotor berbau Risiko Defisit Nutrisi

Kering
d. Membran mukosa: Lembab stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: Tegang Kembung Ascites
g. Inspeksi:
Bentuk: Simetris
Bayangan vena: Tidak tampak bayangan vena
Benjolan/ massa: Tidak ada massa
tidak
h. Nyeri tekan: ya Titik Mc Burney.........................................
Lainnya..........................................................................
tidak
i. Luka operasi: ada
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik: 9 x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 26 Juli 2020
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Hepar : .Tidak ada pembesaran
n. Lien: Tidak ada pembesaran
o. Ginjal: Tidak ada pembesaran
Nyeri ketuk : ya/ Tidak
p. Pemeriksaan asites:Tidak ada asites shifting dullness: ................ ............................................
q. Diet: padat lunak cair
Status Nutrisi

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. jika ya, berapa penurunan tersebut:
1 – 5 kg
6 – 10 kg
11 – 15 kg
> 15 kg
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 2
b. Tidak
Total skor 3
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari.
 r. Diet Khusus: LUNAK
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................

s. Nafsu makan: baik Menurun Frekuensi : 3 x/hari

habis Keterangan: hanya habis ½ sampai ¾ porsi
t. Porsi makan: Tidak
u. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
6/6 Visus 6/6 Tidak ada masalah
Normal Palpebra Normal
Tidak anemis Conjunctiva Tidak anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Tidak dikaji TIO Tidak dikaji

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................

Jenis operasi :................

Lokasi :................

Keadaan :................

d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................

e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Tidak ada masalah
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
 b. Tes Audiometri
.................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .........................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
ada
d. Luka operasi: tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................

Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: Tidak ada
f. Lain-lain :
................................................................................................................................................................... ..............
.................................................................................................................................................................................
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 5
tidak
c. Kelainan ekstremitas: Ya Tidak ada masalah
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: Ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya Tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................
Sirkulasi perifer :
CRT < 2 detik
j. Kompartemen syndrome ya tidak

11. Sistem Integumen

a. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
baik
b. Turgor kurang jelek
tidak
c. Luka operasi: ada
Tanggal operasi :................

Jenis operasi :................

Luas luka : Panjang_______cm Diameter _________cm

Derajat luka :..................

 Warna dasar luka : Merah Kuning Hitam
Tipe eksudat/cairan luka: ............................................
Gua : ada/ tidak, Ukuran...............................
Tepi Luka: ..........................................................
Jaringan granulasi: ...................................%
Edema sekitar luka: ...........................
Tanda infeksi : ya / tidak
Lokasi : beri tanda [x]

Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
d. ROM : .................................................
e. Cardinal Sign : ................................................
f. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah 3
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering 2
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 13
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna :
Edema Ekstrimitas :
tidak ada edema
d. Pitting edema: +/- grade:................
Ekstermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstermitas Bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other..............
 Penilaian Edema:
+1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
Masalah Keperawatan :
+2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik TIDAK ADA MASALAH
+4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik

e. Ekskoriasis: Ya tidak
f. Psoriasis: ya tidak
g. Pruritus: ya tidak
h. Urtikaria: ya tidak
i. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya
tidak
c. Hipoglikemia: ya Nilai GDA ..........................
tidak
d. Hiperglikemia: ya Nilai GDA ..........................
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangrene ya Tidak
Jenis ................................................................................................................ Masalah Keperawatan :
- Lama luka ............................................................................................... Tidak ada masalah
- Warna ...............................................................................................

- Luas luka ...............................................................................................

- ...............................................................................................Kedalaman

- Kulit kaki : Tidak ada lesi dan edema

..

- Kuku kaki : Bersih ..

- Telapak kaki : Bersih, tidak ada lesi

- Jari kaki : Bersih
ya
- Infeksi Tidak
ya
- Riwayat luka sebelumya Tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
tidak
- Riwayat amputasi sebelumya ya
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ................................. ...............
............................................................................................................................................................................

12. Seksualitas dan Reproduksi

a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Masalah keperawatan :
Kehamilan: ya/ tidak*
Tidak ada masalah
b. Genetalia :
Wanita: Flour albus : ya/ tidak*
Prolaps uteri : ada/ tidak*
Pria: Masalah prostat : ada/ tidak*
 13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa)
Skor
Faktor Resiko Skala
Hasil Skala
Ya 25
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir 0
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa 0
Tidak 0
Berpegangan pada benda- benda sekitar 30
Menggunakan alat bantu Kruk, tongkat, walker 0 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Ya 20
Menggunakan IV dan cateter 20
Tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 10 20
Kemampuan berjalan Lemah 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Status mental Tidak sadar akan kemampuan 0 15
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total Skor 30

Kesimpulan: Kategori pasien: ....................................................................................................................................

Resiko = ≥ 45
Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan :
Rendah = 0 – 24
Tidak ada masalah

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Cobaan Tuhan Hukuman lainya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Tidak ada masalah
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
e. Lain-lain:
Pasien merasa cemas ketika batuk darah dan khawatir mengenai penyakitnya

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 Masalah Keperawatan :
x/ hari f. Ganti pakaian : 2 x/ hari
b. Keramasa Mandi : 2 ...... x/ hari g. Sikat gigi : 1 x/ hari Tidak ada masalah
c. Memotong kuku: 1 x
seminggu
d. Merokok
ya tidak
tidak
e. Alkohol ya

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
sering
- Selama sakit kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

.........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ...................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

 HASIL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
NO TGL TGL … TGL … TGL .. TGL … NILAI NORMAL
25/07/20
4.80 – 10.80
1 Leukosit 12,4
10^3/µl
4.70 – 6.10
2 Eritrosit 4.10
10^6/µl
14.0 – 18.0
3 Hemoglobin 12.3
g/dL
37.0 – 54.0
4 Hematokrit 35
%

5 Trombosit 359000 150.000-450000

6 Gula Darah Sewaktu 108 <140

7 Ureum 63 13-43

8 Kreatinin 0,96 0,72-1,18

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

EKG : Normal Sinus Rhytm
Rontgen thoraks : Kesan : Pleurophemonia bilateral e.c TB lama aktif dengan multiple cavitas, efusi pleura kiri, Cor sulit
dinilai batas kiri tertutup perselubungan

Instalasi Patologi Anatomi

- Makroskopis : Diterima cairan 75 cc, berwarna merah
- Mikroskopis : Sediaan berlatar belakang eritrosit, terdiri dari sebaran satu-satu sel radang kronik, tidak dijumpai sel
tumor ganas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Obat Pakai Pemberian
Levofloxacin Levofloxacin Botol 5 mg 1x5 mg IV
Metil Metil
Vial 5 mg 2x5 mg IV
Predinosolon Predinosolon
Ceftriaxone Ceftriaxone Ampul 1 gr 2x1 gr IV
Ranitidine Ranitidine HCl Ampul 50 mg 2x50 mg IV

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ................................................

Samarinda, 27 Juli 2020

Perawat

(ANDI NURBAH)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN
DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
 Pasien mengatakan mengalami batuk berdahak sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu
 Pasien mengatakan susah mengeluarkan dahak
 Pasien mengatakan sesak napas
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan mual

2. DATA OBJEKTIF:
 Terdengar suara vesikuler pada thorax dextra dan terdengar suara ronkhi pada thorax sinistra
 Batuk tidak efektif
 RR : 28 x/menit
 Vocal fremitus menurun
 Tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernapasan cepat dan dangkal
 Terpasang nasal kanul 3 lpm
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 Mukosa bibir kering
 Pasien tampak pucat
 Pasien tidak menghabiskan porsi makannya, hanya makan ½ sampai ¾ porsi

Tanggal, 27 Juli 2020

Perawat,

ANDI NURBAH

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 03.01.01.xx Tanggal : 27 Juli 2020

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Hipersekresi jalan napas Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasien mengatakan mengalami (D.0001)
batuk berdahak sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak
DO :
- Terdengar suara vesikuler pada
thorax dextra dan terdengar suara
ronkhi pada thorax sinistra
- Batuk tidak efektif
- RR : 28 x/menit
- Vocal fremitus menurun
- Terpasang nasal kanul 3 lpm

2. DS : Hambatan Upaya Napas Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

- Pasien mengatakan sesak napas
DO :
- Tampak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Terpasang nasal kanul 3 lpm

3. DS : Faktor psikologis Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)

DO :
- Pasien tampak tidak nafsu makan
- Mukosa bibir pasien tampak kering
- Pasien tampak pucat
- Pasien tidak menghabiskan porsi
makannya, hanya makan ½ sampai ¾
porsi

Prioritas Masalah

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

2. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
3. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 03.01.01.xx Tanggal : 27 Juli 2020

No. Dx. Diagnosa Keperawatan
Kep.
I Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif (D.0001)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
SLKI : Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
napas (L.01001) Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Setelah dilakukan asuhan 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
keperawatan selama 1 x 8 usaha napas)
jam diharapakan bersihan 1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
jalan napas efektif dengan gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
kriteria hasil : 1.3 Auskultasi bunyi napas
a. Batuk Efektif 1.4 Identifikasi kemampuan batuk
1 2 3 4 5 1.5 Posisikan pasien (semi fowler/fowler)
Keterangan : 1.6 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
1 : Menurun pasien dan buang secret pada tempat
2 : Cukup Menurun sputum
3 : Sedang 1.7 Berikan oksigen, jika perlu
4 : Cukup Meningkat 1.8 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5 : Meningkat 1.9 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
b. Produksi Sputum
1 2 3 4 5
c. Ronkhi
1 2 3 4 5
d. Dispnea
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

II Pola Napas Tidak Efektif SLKI : Pola napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0005) (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Setelah dilakukan asuhan 2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
keperawatan selama 1 x 8 usaha napas)
jam diharapkan pola napas 2.2 Monitor adanya produksi sputum
efekif dengan kriteria 2.3 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
hasil : 2.4 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
a. Dispnea kondisi pasien
1 2 3 4 5 2.5 Posisikan pasien
b. Pemanjangan fase 2.6 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspirasi ekspektoran, mukolitik, jika perlu
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
 c. Frekuensi napas
1 2 3 4 5
d. Kedalaman napas
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

III Risiko Defisit Nutrisi SLKI : Status Nutris Manajemen Status Nutrisi
(D.0032) (L.03030) 3.1 Identifikasi status nutrisi
Setelah dilakukan asuhan 3.2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
keperawatan selama 1 x 8 3.3 Monitor asupan makanan
jam diharapkan status 3.4 Monitor berat badan
nutrisi membaik dengan 3.5 Lakukan oral hygiene sebelum makan, bila
kriteria hasil : perlu
a. Frekuensi makan 3.6 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
1 2 3 4 5 yang sesuai
b. Nafsu makan 3.7 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
1 2 3 4 5 makan (mis.pereda nyeri, antiemetik), jika
c. Porsi makan yang perlu
dihabiskan 3.8 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1 2 3 4 5 menentukan jumlah kalori dan nutrien yang
d. Keluhan pusing dibutuhkan, jika perlu
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

Yang Membuat Intervensi

ANDI NURBAH

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Ruang : Seruni
No. Reg : 03.01.01.xx Tanggal : 27 Juli 2020

No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

Senin, 27 Juli
2020

07.40 2.1 Memonitor pola napas S : - pasien mengatakan sesak

1.2 Memeriksa bunyi napas tambahan
napas
O : - RR : 28 x/menit
- pasien terpasang nasal kanul 3
lpm
- Terdengar suara vesikuler pada
thorax dextra dan terdengar suara
ronkhi pada thorax sinistra

07.45 2.5 Mengatur posisi pasien semi fowler S : - pasien mengatakan sesak
sedikit berkurang dengan posisi
setengah duduk
O : - Pasien diposisikan semi
fowler

07.50 1.7 Memberikan oksigen S : - pasien mengatakan sesak

berkurang ketika memakai selang
oksigen
O : - pasien terpasang nasal kanul 3
lpm

07.55 3.1 Mengidentifikasi status nutrisi S: pasien mengatakan tidak nafsu

makan
O : tampak makanan tidak habis,
hanya makan ½ sampai ¾ porsi
- Bibir tampak kering
- Pasien tampak pucat

07.57 3.2 Mengidentifikasi alergi makan S : Pasien mengatakan tidak ada

alergi makanan

08.00 3.3 Memonitor asupan makanan S : - Pasien mengatakan tidak nafsu

makan
O : - Pasien tidak menghabiskan
porsi makannya hanya makan ½
sampai ¾ porsi

08.05 3.4 Memonitor berat badan S : Pasien mengatakan bajunya

terasa longgar
O : BB: 55 kg, TB: 160 cm (ideal)

S: Pasien mengatakan akan

3.6 Menganjurkan pasien makan
08.08 mencobanya makan sedikit tapi
sedikit tapi sering sering
O: pasien tampak paham anjuran
perawat
 S : - Pasien mengatakan dahak
09.05 1.6 Menyiapkan tempat sputum dan sedikit berkurang
bengkok - Pasien mengatakan sesak
09.10 1.8 Menjelaskan dan mengajarkan pasien sedikit berkurang
melakukan batuk efektif O : - Pasien mampu melakukan
batuk efektif
- RR : 26 x/menit
- Ronkhi berkurang

09.30 3.7 Melakukan kolaborasi pemberian S : Pasien mengatakan merasa

obat injeksi sedikit nyeri ketika obat diberikan
- Inj.Levofloxacin 5 mg/IV O : Telah dilakukan pemberian obat
- Inj.Metil predinosolon 5 mg/IV injeksi
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV - Inj.Levofloxacin 5 mg/IV
- Inj.Ranitidine 50 mg/IV - Inj.Metil predinosolon 5 mg/IV
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
- Inj.Ranitidine 50 mg/IV

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 EVALUASI

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 03.01.01.xx Tanggal : 27 Juli 2020

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/Jam)
Dx. I Senin, 27 Juli S : - Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
2020 - Pasien mengatakan dahak sedikit berkurang
O : - Pasien mampu melakukan batuk efekif yang diajarkan
- Suara ronkhi berkurang
- Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
- RR : 26 x/menit
A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1.1 Monitor pola napas
1.2 Monitor bunyi napas tambahan
1.5 Posisika pasien (semi fowler/fowler)
1.6 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien dan buang secret pada
tempat sputum
1.7 Berikan oksigen, jika perlu

Dx. II S : - Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang

O : - Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
- RR : 26 x/menit
- Masih tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan
- Pernapasan masih tampak cepat dan dangkal
A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2.1 Monitor pola napas
2.2 Monitor adanya produksi sputum
2.5 Posisikan pasien

Dx. S : - Pasien mengatakan akan mencoba anjuran perawat makan sedikit tapi
III sering
O : - BB : 55 kg
- TB : 160 cm
- Mukosa bibir masih tampak kering
- Pasien masih tampak pucat
- Telah dilakukan pemberian obat injeksi
 Inj.Levofloxacin 5 mg/IV
 Inj.Metil predinosolon 5 mg/IV
 Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
 Inj.Ranitidine 50 mg/IV
A : Masalah keperawatan risiko defisit nutrisi tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Identifikasi status nutrisi
3.3 Monitor asupan makanan
3.4 Monitor berat badan
3.6 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3.7 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
3.8 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551