COVER LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

(MASALAH)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan

Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Di Ruang ………..

RS ……….

Oleh:

Nama : ………………………….

NIM : ………………………….

PRODI D4 DAN PROFESI KEPERAWATAN MALANG JURUSAN

KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG TAHUN AJARAN 2019/2020
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

A. Masalah Kesehatan : (Diagnosa pasien)

B. Pengertian

C. Gejala dan Tanda

D. Pohon Masalah (Dibuat dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi, prosedur

tindakan, evidence based)

E. Pemeriksaan Diagnostik

F. Penatalaksanaan Medis

G. Pengkajian Keperawatan

H. Daftar Diagnosa Keperawatan

(Berdasarkan pohon masalah)

I. Intervensi Keperawatan

J. Referensi

- Minimal 3 buku keperawatan, buku diagnose keperawatan

- Tidak boleh mengambil sumber dari internet yang tidak bisa

dipertanggungjawabkan,.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 28 – 8 – 2019 Jam Masuk : 10 : 00

Tanggal Pengkajian : 28 – 8 – 2019 No. RM : 190058xxx
Jam Pengkajian : 13 : 00 Diagnosa Masuk : Ca Recti Pro Kemo ke -2
Hari rawat ke :1

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. S
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Umur : 65 tahun 3 bulan 5 hari
4. Status Kawin : kawin
5. Suku/ Bangsa : jawa / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan :S1
8. Pekerjaan : Pensiunan
9. Alamat : Jl. Wr. Supratman RT 01 RW 03 Patokan Situbondo
10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn. N
2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Umur : 34 tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jl. Wr. Supratman RT 01 RW 03 Patokan Situbondo
8. Hubungan dengan klien: Anak

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama :

Klien mengeluh mual, nafsu makan menurun seta nyeri pada perut bagian bawah dan mual
P : Kanker Usus
Q : Seperti pukul
R : Kuadran abdominalis kanan bawah
S :4
T : continue

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Tn. S datang dari poli rujukan pasien dr. B dengan seorang perawat dan keluarga dengan
berjalan kaki pada hari Sabtu, 28 Agustus 208 pukul 10.00 untuk melaksanakan kemoterapi ke 2.
klien mengatakan nyeri pada bagian perut bagian bawah dan merasa mual .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……diagnosa :…………

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
 3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

-Kapan : ……………………

-Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
Tn. S mengatakan 3 thn lalu merasakan anus terasa nyeri ketika akan BAB dan feses berlendir
jernih dan perut terasa mulas. hal tersebut terjadi kurang lebih satu tahun dan semakin lama
mengeluarkan darah dan dibawa ke doter IPD di diagnosa Ambien. Klien Mulas diberi ambiven dan
mulas hanya diberi obat enterostop . Hal tersebut muncul muncul selama 2 tahun. Tahun ke 3 lendir
menjadi lebih kental seperti bercampur selaput putih dan semakin lama darah yang keluar berubah
menjadi gelap pekat sampai pada awal bulan juni konsistensi bab dan keluar darah beserta lendil
menjadi lebih sering hingga pertengahan berkurang menjadi 3-4x sehari. Stelah itu klen mengatakan
tidak sanggup karena mules dan BAB secara terus menerus dan konsistensi darah yang dikeluarkan
sangat banyak akhirnya dibawa ke rs elizabeth situbondo untuk mengecek ditangani oleh dokter ke
Bedah setelah itu di rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam di rs abdulrahman dan mrs selama 4
hari dan dilaksanakan endoskopi dan di labkan ke surabaya dan didapatkan hasil tumor usus dan
ganas. Stelah itu diberikan kembali ke dokter spesialis bedah dan dianjurkan operasi. Tapi klien
menunda dan tidak mau hngga konsul ulang dan periksa dengan jarak 6 bulan di dapatkan
pembesaran dari 8-15cm menjadi 25cm. Setelah itu bar dirujuk ke rs lavallete dengan dokter bedah
dan dianjurkan untuk kemoterapi. Pada bulan juli 2019 nganjurkan untuk pembedahan pesangan
colostomi baru dilaksanakan kemoterapi. Dan sekarang adalah kemoterapi ke 2 Klien mengatakan
tidak punya riwayat penyakit menurun , hanyak pernah ambien . klien pernah bekerja di perusahan
dan bekerja duduk lama.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

- Jenis
:………………….........................................................................................................................
............
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidakketerangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan……………………................................................
.........
Obat ya tidak
keterangan….................
......................................
....... ………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..................
........................................ …………………
POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:

0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan Minum
Mandi
Pakian / Dandan
Toileting
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Naik Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rmah

ALAT BANTU: Tidak ada Kruk Pispot disamping tempat tidur Walker

Tongkat Kursi Roda Lain-Lain, sebutkan:

Hasil pengkajian lain:

Tn. S dapat menjalani aktivitas seperti biasanya tanpa gangguan aktivitas fisik
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet

khusus/suplemen :

Diet/makanan pantangan : Tidak Ya Macam:

Instruksi diit saat ini : Tidak Ya Macam:

Jumlah porsi setiap kali makan : 2 – 3 sendok Frekwensi dalam 1 hari:

Nafsu makan : Normal Bertambah Berkurang Penurunan sensasi rasa

Mual Muntah Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan
terakhir : tidak naik/turun …….. Kg …….. naik …….. Kg
:
Kesukaran menelan Tidak Ya padat cairan
:
Gigi palsu Tidak Ya bagian atas bagian bawah
:
Gigi ompong Tidak Ya Bagian atas Bagian bawah Sebagaian
besar

Jumlah cairan/minum : < 1 ltr/hari 1-2 ltr/hari > 2 ltr/hari

Jenis
cairan :

Riwayat masalah penyembuhan

kulit : Tidak ada Penyembuhan Abnormal ada ruam
Kering ada luka/lesi
Pruritus

Hasil pengkajian lain:

Px mengatakan jika sering makan sering merasa mual, jika makan selalu diberi bau jeruk agar
nafsu makan bertambah, porsi makan ½ - ¾ porsi
POLA ELIMINASI
: kali/hari
Kebiasaan defekasi Tgl. Defekasi terakhir:
(BAB) kali/minggu

Pola BAB saat : dalam batas normal Konstipasi Inkontinensia

ini Diare

Nyeri Keluar darah Warna faeces:

Colostomy : tidak Ya Dapat merawat sendiri Tidak

Kebiasaan : .......... kali/hari Jumlah: ................. cc/hari ............ Malam sering berkemih
BAK
.......... Kesukaran menahan/beser ............. Nyeri/disuri

.......... Menetes/oliguri ............. Anuri

Warna Urin : ............................. Alat Bantu: Folley kateter kondom kateter

Hasil pengkajian lain:

Pola BAB 4-5x sehari, tertampung dalam kantong kolostomi pada kuadran kiri bawah
abdomen, flatus (+). Karakter feses coklat muda, konsistensi (saat pengkajian) lunak, namun klien
mengatakan konsistensi kadang tidak tentu, kadang cair, kadang lunak. Kantong kolostomi diganti
hampir setiap ada feses karena klien merasa tidak nyaman. Klien merasa masih belum terbiasa dengan
pola BAB saat ini, klien ingin frekuensi BAB seperti orang normal, 1-2x sehari. Klien mengatakan
malu terkadang flatusnya keluar tiba-tiba. Kantong kolostomi yang dimiliki klien terdapat 2 jenis
yaitu untuk 1 kali pakai dan ½ jam pakai . Kondisi stoma: pink kemerahan, lembap, stoma menonjol
±0,5 cm, terdapat ruam kulit sekitar stoma. Kulit peristomal tampak kering sedikit kehitaman, tidak
ada kemerahan, tidak ada benjolan, tidak adab entukan jaringan scar. Luka pada kulit di pinggir stoma
± 0,3 cm, pus (-), darah (-).
Pola BAK 5-6x/hari, dilakukan secara mandiri di kamar mandi. Urin berwarna kuning jernih.
Klien mendapat pantangan untuk membasuhkan air di area selangkangan karena klien sedang
mendapat terapi radiasi (mengenai area tersebut), namun sering dilanggar karena klien merasa tidak
bersih hanya dengan tissue yang dibasahkan.

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : .................... jam/malam hari ................... jam/tidur siang

Nyenyak tidur : Ya tidak

Masalah tidur : Tidak ada Ya terbangun malam hari Sulit

tidur/Insomnia

Mimpi Nyeri/tdk Gangg. Psikologis,

buruk nyaman
 Sebutkan:

Hasil pengkajian lain:

Waktu tidur tidak tentu, klien merasa cukup dengan tidurnya, dan tidak merasa sulit tidur.
Klien dapat menggunakan waktu istirahat ketika siang ± 2-3 jam dan ketika malam ± 6-7 jam.

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : stabil Afasia Sukar
bercerita Disorientasi

Kacau Menyerang/agresif Tidak ada respons

mental

Berbicara : Normal Bicara tidak jelas Berbicara inkoheren

Tidak dapat berkomunikasi verba

Bahasa yang dikuasai : Indonesia Lain-lain:

Kemampuan memahami : Ya Tidak

Ansientas : Ringan Sedang Berat Panik
Ketakutan : Tidak Ya
Pendengaran : DBN Terganggu ( Ka Ki) Tuli ( Ka Ki)
Alat Bantu dengar Tinitus
Penglihatan : DBN Kacamata Lensa kontak Mata kabur ( Ka Ki)
Buta ( Ka Ki) Vertigo: Ya Tidak
Nyeri : Tidak Ya Akut Kronis
Lokasi Nyeri :
................................
................................
Nyeri berkurang dengan cara: ................... Tidak Dapat

Hasil pengkajian lain :

Keadaan mental stabil, klien berbicara dengan jelas, bahasa yang dikuasai bahasa indonesia,
klien cemas dan sering bertanya sampai kapan menggunakan colostomi dan berharap pola BAB klien
kembali seperti semula.
POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP
DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit:

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak Ya

Adakah penurunan harga diri : Tidak Ya
Adakah ancaman
kematian : Tidak Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak Ya
Pola koping individual : Konstruktif/efektif Tidak efektif Tidak mampu
Hasil pengkajian lain :
Klien mengalami perubahan penampilan karena kemoterapi yang dijalaninya , rambut mulai
rontok , klien juga mengalami perubahan fungsi dari rektal karena kanker yang dialaminya sehingga
dipasangkan colostom untuk membantu sistem eliminasi fekal pasien. Klien merasa cemas , dan selalu
mempertanyakan kapan bisa beliau bab secara normal.
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :

Masalah Menstruasi/Hormonal : Tidak Ya

Pap Smear Terakhir :

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Ya Tidak

Gangguan seksual :
Penyebab :

Hasil pengkajian lain:

Tidak terkaji

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan :

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah Ada masalah,
Sebutkan :

Sistem pendukung : Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili

Orang tua/wali teman dekat tetangga
Interaksi dengan orang lain : Baik Ada masalah
Menutup diri : Tidak Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak Ya

Hasil pengkajian lain :

klien dapat berinteraksi dengan baik dengan semua oran

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : islam

Pantangan agama : Tidak Ya (sebutkan)

Meminta dikunjungi Rohaniawan : Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit
yang di derita :

Distres Spiritual : Tidak Ya, sebutkan

Hasil pengkajian lain:

Klien menganut agama islam, klien tetap melaksanakan ibadah dengan baik, dan berharap
segera sembuh dari penyakitnya.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

N N: 96 x /
S : 36,7 T: : 124 / 78 mmHg Menit RR : 20 x / menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a.RR : 20x/ menit

b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea

Batuk produktif tidak produktif

Sekret:…….. Konsistensi :......................

Warna:.......... Bau : ..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Klien tidak menggunakan otot bantu nafas

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Frictition rub :
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

jenis.............................................. Flow lpm

Penggunaan WSD: -
Jenis

:
..........................................................................................................................................
...........
............
- Jumlah cairan
: ........................................................................................................................................
..........
- Undulasi
:.........................................................................................................................................
..........
- Tekanan
: ........................................................................................................................................
..........

tida
k. Tracheostomy: ya k

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

l. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD :
Masalah Keperawatan :
b. N :
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
:...............................................................
P ....
:...............................................................
Q ....
:...............................................................
R ....
:...............................................................
....
S
:...............................................................
T ....
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

f. Ictus
Cordis:
.......................................................................................................................................................
..
....
g. CRT :.............detik

puca
h. Akral: hangat kering merah basah t

panas dingin
Sikulasi menuru
i. perifer: normal n
:...................
j. JVP ..............
:...................
k. CVP ..............
:...................
l. CTR ..............

m. ECG & Interpretasinya:

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............
 n. Lain-lain :
.........................................................................................................................................................
.............

.........................................................................................................................................................
.............

.........................................................................................................................................................
.............

.............................................................................................................. ............................
.........................

4. Sistem Persyarafan (B3)

GCS:
a. .................................................. Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
:.............................................
P ......................
:
..............................................
Q .....................
:.............................................
R ......................
:.............................................
S ......................
:.............................................
T ......................
Pemeriksaan saraf
e. kranial:
Ket.:
…….................................................
N1 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N2 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N3 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N4 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N5 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N6 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N7 : normal tidak .............
 Ket.:
…….................................................
N8 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N9 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N10 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N11 : normal tidak .............
Ket.:
…….................................................
N12 : normal tidak .............

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
Konjunctiv
h. a ananemis anemis
Isitrahat/Tidur
i. :................. Jam/Hari Gangguan
tidur :
.....................................................
.........

j. Lain-lain:
.........................................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................................
.............
............................................................

5. Sistem perkemihan (B4)Masalah Keperawatan

Kebersihan
a. genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
Kebersihan meatus Koto
d. uretra: Bersih r
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

.........................................................................................................................................................
.............

.........................................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................................
.............
 Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,
sebutkan:
.............................................................................................
....
Jenis :............................................
:........................................
Ukuran ....
:........................................
Hari ke ....

ml/ja
f. Produksi urine : ………….. m
Warna :............……
Bau :......………..
Kandung kemih
g. : Membesar ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
parenteral : ………
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari cc/hari

j. Balance cairan:
..........................................................................................................................................................
............

..........................................................................................................................................................
............

..........................................................................................................................................................
............

....................................

k. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................
............

..........................................................................................................................................................
............

..........................................................................................................................................................
............

....................................

6. Sistem pencernaan
(B5)
:.............. :................................ Masalah Keperawatan :
a. TB . BB
:..............
b. IMT . Interpretasi :................................

c. Mulut: bersih kotor berbau

Membran
d. mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
 sakit
menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaa
n :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
Peristaltik:...........
i. ... x/menit
Terakhir tanggal :
BAB: .........................................................................
j. ...................... x/hari ...
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair

m. Diet Khusus:

..........................................................................................................................................................
............

..........................................................................................................................................................
............

Frekuensi:..... x/har
n. Nafsu makan: baik menurun .. i
Keterangan:...................
o. Porsi makan: habis tidak ....
p. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

Sistem Penglihatan

a. Pengkajian segmen anterior dan

posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiv
a

Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

:..............................................
P .....................
:..............................................
Q .....................
:..............................................
R .....................
:..............................................
S .....................
:..............................................
T .....................
c. Luka operasi: ada tidak
:......
.......
Tanggal operasi ...
:......
.......
Jenis operasi ...
 :......
.......
Lokasi ...
:......
.......
Keadaan ...

d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................

e. Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................................................
...............

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah Keperawatan :

O
OD S

Aurcicula

MAE

Membran

Tymphani

Rinne

Weber

Swabach
 b. Tes Audiometri
........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

tida
c. Keluhan nyeri ya k
:.............................................................
P ......
:.............................................................
Q ......
:.............................................................
R ......
:.............................................................
S ......
:.............................................................
T ......
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

e. Alat bantu dengar: .........................

f. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

........................................................................................................................................................
..............

....................................

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

Pergerakan
a. sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
 Masalah Keperawatan :

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel:
............................................
....................................

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
Lama
- pemasangan :...................
Penggunaan
g. spalk/gips: ya tidak

h. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

i. Sirkulasi perifer: ..............................................

 Kompartemen
j. syndrome ya tidak
hiperpigmenta
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan si
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal
operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
:..................
- Jumlah .
:..................
- Warna .
:..................
- Kondisi area sekitar insersi .
:
............................
n. ROM .....................
:
............................
o. Cardinal Sign ....................

p. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................................
...............

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sangat Tidak
Sensori Terbatas Terbatas Keterbatasan Ada
Ganggua
Sepenuhnya Ringan n
Terus Sangat Kadang2
Kelembaban Menerus Lembab Basah Jarang Basah
Basah
Kadang2
Aktifitas Bedfast Chairfast Jalan Lebih Sering
jalan
Sangat Tidak
Mobilisasi Immobile Terbatas Keterbatasan Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Sangat Kemungkina
Nutrisi Buruk n Adekuat Sangat Baik
 Tidak
Adekuat
Gesekan & BermasalahTidak Potensial
Menimbulka
Pergeseran Bermasalah n
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total
dikatakan bahwa pasien beresiko Nilai
mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate
risk, 12 or less = high risk)

b. Warna
Pitting edema: Masalah Keperawatan :
c. +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak

g. Urtikaria: ya tidak

h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................................................
...............

11. Sistem Endokrin

Masalah
Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
Pembesaran kelenjar getah
b. bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM

tida
- Luka gangren ya k
Jenis
..............................................................................................
..................
Lama
luka...................................................................................
- ............
Warna...............................................................................
- ................
 Luas
luka.............................................................
- ..................................
Kedalaman.................................................
- ..............................................
Kulit
kaki.............................................................
- ..................................
Kuku
kaki.............................................................
- ..................................
Telapak kaki
......................................................................
- .........................
Jari
kaki.............................................................
- ..................................
tida
- Infeksi ya k
tida
- Riwayat luka sebelumya ya k
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
tida
- Riwayat amputasi sebelumya ya k
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :

f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
............................................................................................................................................................
..........

............................................................................................................................................................
..........

............................................................................................................................................................
..........

Masalah
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

 marah/menang
Murung/diam gelisah tegang is
b. Reaksi saat tidak
interaksi kooperatif kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:

....................................................................................................................................................................
..........

....................................................................................................................................................................
..........

....................................................................................................................................................................
..........

d. Lain-lain:
....................................................................................................................................................................
..........

....................................................................................................................................................................
..........

....................................................................................................................................................................
..........

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
............................................................................................................................
...
............................................................................................................................
...
............................................................................................................................
...

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........
....................................................................................................................................................................
..........

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

TERAPI MEDIS
.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........

.........................................................................................................................................................................
...........
....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

DATA TAMBAHAN LAIN :

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................

....................................................................................................................................................................
................
Malang,

Tanda Tangan

(……………………………)
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Hari/

Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH Jam

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

1.

2.

3.

4. dst
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

No TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

Hari/
No Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
. (Nursing Intervention RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) Classification)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien :

No. Register :

Hari/ Tgl/ Para

No. Dx Jam Implementasi f Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
 EVALUASI FORMATIF

No. Diagnosa
Tgl: ......................... Tgl: ......................... Tgl: ......................... Paraf.
Keperawatan

S : ............................................................. S : ............................................................. S : .............................................................

O: O: O:
............................................................. ............................................................. .............................................................
A : .............................................................. A : .............................................................. A : ..............................................................

P : .............................................................. P : .............................................................. P : ..............................................................

I : .............................................................. I : .............................................................. I : ..............................................................
E : .............................................................. E : .............................................................. E : ..............................................................

S : ............................................................. S : ............................................................. S : .............................................................

O: O: O:
............................................................. ............................................................. .............................................................
A : .............................................................. A : .............................................................. A : ..............................................................

P : .............................................................. P : .............................................................. P : ..............................................................

I : .............................................................. I : .............................................................. I : ..............................................................
E : .............................................................. E : .............................................................. E : ..............................................................

Tuliskan evaluasi yang dilakukan untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan SOAP/SOAPIER
(Subjective, Objective, Analizing, Planning, Implementing,Evaluating, Re-Assessing)
 FORMAT RESUME

I. BIODATA
Nama : ………………………………………………………………… ;
………………………………………………………………… :
Jenis kelamin ………………………………………………………………… :
Umur ………………………………………………………………… :
Status Perkawinan ………………………………………………………………… :
Pekerjaan ………………………………………………………………… :
Agama ………………………………………………………………… :
Pendidikan Terakhir ………………………………………………………………… :
Alamat ………………………………………………………………… :
Tanggal MRS …………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian

II. PENGKAJIAN DATA

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan yang lalu
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI (Data Fokus)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK (Data Fokus)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
DATA PSIKOSOSIAL (Data Fokus)
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
DATA SPIRITUAL (Data Fokus)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data Fokus)
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN
NO. Dx.KEP INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA STANDART

V. IMPLEMENTASI
TGL PUKUL NO Dx.KEP IMPLEMENTASI TT

VI. EVALUASI
TGL
Dx.KEP DATA (soapier)
/ PUKUL
Subyektif
Obyektif
Assesment
Planning
Implementasi
Reassesment