PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

KAJIAN AWAL KLINIK NAMA :

NO. RM :

TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN :

BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C

TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit

3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Riwayat Penyakit Keluaraga
Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal ,
Lainnya . . . . )
c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )
d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Riwayat Alergi TidakYaObat . . . . . Makanan . . . . .. Lainnya . . . . . . . . . .
.
Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih Marah Tenang
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
 Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . .

5. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk?
Tidak Ya

6. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

0 Tanpa nyeri

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi

8 – 10 Nyeri Berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Nyeri Hilang :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penuruna berat badan yang tidak di inginkan
dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a.Tidak penerunan berat badan
b.Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
 11 – 15 Kg
˃ 15 Kg
Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a.Tidak
b.Ya

Total skor :

3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM, Ginjal,

Hati, Jantung , Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas,
Geriatri, Lain- lain . . . )

9. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur

Disusun Rencana Keperawatan