Form - Edit

RM. 1.
2
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI
Jl. Teratai No. 15, Pulisen, Boyolali
Telepon/ Fax : 0276 325302
E-mail : rsunataliaboyolali@gmail.com
Kode RS : .............
SERTIFIKAT MEDIS KEMATIAN
No. Rekam Medis : Nomor Urut Pencatatan :
I. Identitas Jenazah
1. Nama :
............................................................................................ (huruf cetak)
2. NIK :
............................................................................................ (wajib diisi)
3. Nomor Kartu Keluarga :
............................................................................................
4. Jenis Kelamin :
1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Tempat & Tgl. Lahir :
............................................................................/......../ ....... (dd/mm/yy)
6. Agama 1. Hindu : 2. Islam 3. Katolik 4. Protestan
5. Budha 6. Konghucu 7. ..............................
Lainnya ............................................
7. Alamat : Dukuh .............................................. Rt/ Rw : ..................................
Desa/ Kelurahan .............................. Kecamatan : ...................................
Kabupaten/ Kota .............................. Propinsi : ...................................
Kodepos : ......................................... Telp : ...................................
II. Keterangan Khusus kematian
1. Tempat Meninggal : 1. Ruang, lama dirawat .............................................. hari, ....... jam
2. Instalasi : Gawat Darurat, lama dirawat ................. hari, ....... jam
3. Ruang Bersalin
 Bayi lahir meninggal
 Ibu melahirkan meninggal
2. Waktu meninggal : ...../ ...../ ....../ (dd/mm/yy), Pukul ........ WIB (Jika : 1.1,1.2,1.3)
3. Perkiraan waktu meninggal : ...../ ...../ ....../ (dd/mm/yy), Pukul ........ WIB (Jika : 1.4)
4. Waktu pemeriksaan : ...../ ...../ ....../ (dd/mm/yy), Pukul ........ WIB
III. Penyebab Kematian

Dasar diagnosis 1. Catatan Medis 2. Pemeriksaan jenazah
(Dapat lebih dari satu) 3. Otopsi Forensik 4. Otopsi klin
IV. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari salah satu)

1. Alamiah
2. Tidak alamiah
3. Tidak dapat ditentukan
Boyolali, ......................................
Dokter pemeriksa
(......................................)
RM. 9.1 Hal 1/2
Telepon/ Fax : 0276 325302
E-mail : rsunataliaboyolali@gmail.com No. Rekam Medis
Nama anak : .............................................................. Kelas : ................................... Kamar : .............................

Nama Ibu : .............................. Umur : ................ No. Bok : ...................................................................
Ayah : .............................. Umur : ................ Penolong : ...................................................................
Tanggal lahir : .............................. Jam : ................ ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan ...................................................................
...................................................................
Berat badan : ............................. gram
Rawt Persalinan
10% : ............................. cm Kehamilan : ...................................................................
Panjang badan : ............................. cm GPA : ...................................................................
Lingkar kepala : ............................. cm Persalinan : ...................................................................
Lingkar dada : ............................. cm Ketuban : ...................................................................
Lingkar lengan atas : ............................. cm Suhu : ..... 0c Lain-Lain : ...................................................................
NILAI AFGAR NILAI RESUSITAS
TANDA 0 1 2 1’ 2’ 3’ : .......................................................
Frekuensi jantung Tidak ada < 100 > 100 : .......................................................
Usaha nafas Tidak ada Lambat tak teratur Menangis Obat yang diberikan
kuat : .......................................................
Tonus otot Lumpuh Ext : fleksi sedikit Gerakan
: .......................................................
: .......................................................
aktif
Mikasi
Refleksi Tidak ada respon Pergerakan sedikit Menangis
: .......................................................
Warna Biru pucat Tubuh kemerahan Kemeraha Mikonium
tangan & kaki biru n : .......................................................
Jumlah Nilai
PEMERIKSAAN DOKTER
Keadaan Umum :
Menangis : Kuat Lemah Merintih
Reflek moro : Baik Tidak ada reflek
Kepala : Maulage berat Ringan caput succedenum
Mata :
Konjungtiva : Merah muda Pucat
Stabimus : Tidak ada Ada
Hidung :
Pernafasan cuping : Tidak ada Ada
Hidung (PCH) :
Mulut :
`Bibir : Lembab Kering
Uvula : Digaris tengah Tidak
Reflek mengisap : Kuat Lemah
Reflek menelan : Baik Buruk
Telinga :
Gendang telinga : Utuh Robek
Leher : Normal Ada benjolan kanan/ kiri
Thorak : Simetris Tidak simetris
Paru : reflek batuk baik Bunyi nafas vesiculer Inspirasi standar Ronchi -/- +/+
: Wheezing -/- +/+ Apnoe berulang > 15 detik Takipnea > 60 detik
Jantung : Sinus aritmia Distokardia Kandiomegal Mumur Threli Sianotis menetap
Tali pusat : Bugar Layu
Genetalia : Normal Tidak normal
Testis : Normal Tidak teraba atau berada dikanalis inguinalis □ Hipospadia Epipasia
Scrotum : Normal Hernia scotalis/inguinalis Scrotrum hipo plasti Hidrokel
Vagina : Normal Labia menyatu Tidak ada lubang vagina Ganda
Anus : Ada lubang Tidak ada lubang Mekanium dalam 36 jam
Tidak ada mekomium dalam 36
Ekstrimitas : Lengkap Tonus otot baik Simetris/ Asimetri Dislokasi
Nadi brakhialis bilateral sama Fleksi atas & bawah Polidaklitas
Sindaklitis Faktur .................. Tonus otot dan rentang gerak tidak sama
RM. 9.1 Hal 2/2

Nama Bayi : No. Rekam Medis :
Tanggal
Umur
Pernafasan
Nadi
Suhu
Bilirubin
B.L
Berat Badan Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang
Laboratoriu
m
Cairan infus
Terapi oral
Terapi injeksi
Tanggal
Waktu Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang
Minum
Muntah
Diuresia
Deficasi
RM. 9

Telepon/ Fax : 0276 325302
E-mail : rsunataliaboyolali@gmail.com No. Rekam Medis
Nama Ibu : ................................... Umur : ..................... G : ................... P : ................. A . ...........

Tanggal : ................................... Jam : ..................... Dokter : ........................ Bidan : ....................
Ketuban pecah : Sejak jam : ............................... Mules sejak jam : ...................................
Sentimeter (cm)
Waktu (Jam)
Suhu
RM. 7
Jl. Teratai No. 15, Pulisen, Boyolali Nama : ....................
Telepon/ Fax : 0276 325302 Tgl Lahir : .............. L/P
No. Rm : ....................
INFORMED CONSENT
PERNYATAAN PENGHENTIAN RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Hubungan dengan pasien : ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya atas pertimbangan dan kehendak saya sendiri telah
memutuskan untuk menghentikan rawat inap (pulang paksa) di Rumah Sakit Umum Natalia
Boyolali :
Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
No. RM : ..................................................................................................
Alasan : ..................................................................................................
..................................................................................................
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan rawat inap
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk rawat inap yang dianjurkan
d. Apabila saya berubah pikiran saya akan datang kembali untuk menuruti saran/ rekomendasi dari
dokter
Boyolali, ....................................
Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan
(.................................) (....................................)
Seksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

Perawat/ Bidan Tanda Tangan
Tanda Tangan
RM. 9.2
(.................................) (.................................)
Telepon/ Fax : 0276 325302
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ............................................................................................

Dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali, menerangkan dengan
sebenarnyanya :
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Jam : .........................................................................................
Telah lahir seorang/ ................... orang bayi
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Berat Badan : .........................................................................................
Panjang Badan : .........................................................................................
Anak Ke : .........................................................................................
Nama Anak : .........................................................................................
Dilahirkan oleh Ibu :
Nama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. KTP : .........................................................................................
No. Rekam Medis : .........................................................................................
Dan Ayah tersebut :
Nama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. KTP : .........................................................................................
Boyolali, ...................................
Dokter/ Bidan Yang menolong
(......................................)
NIP. ........................................
Catatan :
Surat Keterangan lahir ini
Bukan merupakan Akte Kelahiran
RM 4.1
Telepon/ Fax : 0276 325302
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS

Nama Pasien : ......................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................................
Tgl. Lahir/ Umur : ..................................... Tanggal masuk : .......................................
DPJP : ..................................... Ruang/ Kamar : .......................................
Dokter Konsulen 1 : ..................................... Tanggal/ Jam Pindah : ......................................
Dokter Konsulen 2 : ..................................... Pindah Ke Ruang/ Kamar : .......................................
Diagnosis masuk : ..................................... Diaonosis Sekarang : .......................................
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ............................................................................................................
Kesadaran : ............................................................................................................
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi : ....... MmHg Suhu : ...... 0C Nadi : ......x/ mnt
Keluhan : ............................................................................................................
Riwayat penyakit : ............................................................................................................
Riwayat Alergi : ............................................................................................................
Alasan pindah ruang : ............................................................................................................
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN
Laboratorium : .............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
EKG Foto abdomen CT sckan : .......................
Toraks foto Sprirometri Endoscopi : ........................
Foto cervical/ vetebrata Echo/ tredmill CTG
Foto genu/ femur USG/ MR/ A
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
IV. PEMBERIAN THERAPI
Infus : .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Obat Injeksi
1. ............................................................. 4. .............................................................
2. ............................................................. 5. .............................................................
3. ............................................................. 6. .............................................................
Obat oral
1. ............................................................. 5. .............................................................
2. ............................................................. 6. .............................................................
3. ............................................................. 7. .............................................................
4. ............................................................. 8. .............................................................
Lain-lainnya : .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Yang menyerahkan Mengetahui Yang menerima
(......................................) (......................................) (......................................)
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI FORM. HPK

Telepon/ Fax : 0276 325302
INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawai, adil dan jujur
4. Memperoleh layanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atau perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17. Menggugat dan menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
B. Kewajiban pasien/ keluarga

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien/ keluarga :
1. Setiap pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati peraturan dan tata tertib Rumah Sakit Umum
Natalia Boyolali
2. Mempelakukan staf rumah sakit, pasien lainnya dan pengunjung, dengan sopan dan hormat
3. Bertanggung jawab atas keamanan barang-barang berharga selama berada di rumah sakit
4. Menyelesaikan tanggung jawab
5. Memberikan informasi yang diperlukan untuk pengobatan dengan benar, jelas dan jujur tentang
masalah kesehatannya
6. Berpartisipasi aktif dan patuh terhadap pengobatan, termasuk keputusan mengenai rencana
pengobatan yang diberikan
7. Bertanggung jawab atas semua konsekuensi yang ada apabila menolak pengobatan medis
Dengan ini saya telah membaca, menerima informasi, dan memahami tentang hak dan kewajiban pasien
selama di rawat di Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali
Boyolali, .................... jam ......

Mengetahui (admission) Yang menyatakan
Pasien/ keluarga
(......................................) (......................................)
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Terang
FORM. PU Hal 1/2
Telepon/ Fax : 0276 325302
PERSETUJUAN UMUM
Saya yang bertanda tangan di bawh ini :
Nama : ................................................................................................................................................
Tanggal lahir : .............................................................................................. Jenis Kelamin : L P
Alamat : ................................................................................................................................................
No. Telp : ................................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : saya sendiri (pasien) istri suami anak ayah ibu lain-lain
Bertindak atas nama pasien : (Diisi data identitas pasien)

Nama : ................................................................................................................................................
Tanggal lahir : .............................................................................................. Jenis Kelamin : L P
Alamat : ................................................................................................................................................
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-lain
Pendidikan : SD SMP SMA Diploma Sarjana lain-lain
Pekerjaan : PNS TNI/ POLRI Swasta wiraswasta Buruh
Ibu rumah tangga Lain-lain
Dengan ini saya mampu memberikan persetujuan dan bersedia membaca informasi mengenai :
a. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran pasien
rawat inap dan Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali dan penandatanganan formulir persetujuan umum
ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien serta untuk
mematuhi tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali.
b. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN : Saya menyetujui untuk mendapat pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada
Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melalui
prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular,
intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis), dan pengambulan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Semua ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali selama mendapapatkan perawatan
kesehatan
c. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali untuk menjaga provasi dan
kerahasiaan menyakit sala semala dalam perawatan
d. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya menyetujui Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin
e. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada : Dokter dan tenaga kesehatan
lain yang memberikan asuhan kepada saya serta perusahaan asuransi kesehatan pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya
f. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti : perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali.
Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka Rumah Sakit Umum Natalia
Boyolali tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian. Rumah Sakit
bertanggung jawab dalam melindungi barang milik pasien yang tidak mampu menjaganya
g. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap saya. Saya
setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
Kode RM: 2018 Rev. 1
h. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menytakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan pada pasien, maka saya wajib membayar total biaya
FORM. PU Hal 2/2
Hal 2/2
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali
Tanggung jawab pembayaran :
Saya menyatakan bahwa biaya perawatan pasien, menggunakan
PASIEN BAYAR SENDIRI (UMUM) KERJASAMA : ....................................
BPJS PBI BPJS NON PBI LAIN-LAIN : ....................................
1) BAGI RAWAT INAP : Dalam waktu 3x24 jam kerja, terhitung sejak hari, tanggal dan jam masuk di
Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali saya sanggup melengkapi persyaratan. Denan ini saya
menyetujui atas nama pasien di atas untuk berobat rawat inap Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali.
Dibangsal : .............................................. Kelas : .......................... KSM : ......................
2) BAGI RAWAT JALAN : Pada saat mendaftart di TPPRJ saya sanggup melengkapi persyaratan
tanggung jawab pembayaran
Dengan ini saya menyetujui atas nama pasien di atas untuk berobat jalan di Rumah Sakit Umum
Natalia Boyolali
Di Poliklinik : ......................................................................................................................................
Saya telah membaca seluruh pernyataan tersebut diatas dan menyutujui untuk mendatanganu formulir ini, atas
kesadaran sendiri tanda paksaan dari pihak manapun.
Boyolali, ................ jam ............

Mengetahui (Admission) Yang menyatakan
(.................................) (.................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
Mengetahui
Ka. Ruang
(.................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
Kode RM: 2018 Rev. 1

RM.3.3.2

Telepon/ Fax : 0276 325302
PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Nama Pasien : __________________________________ Ruang : ________________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : __________________________________
Tanggal : ________________
No. RM : __________________________________
Alamat : __________________________________ Jam : ________________
__________________________________
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya : (Di isi data pasien)
Nama : .................................................................................................
Tanggal lahir/ Jenis Kelamin : ................................................................................/ L P
No. Rekam Medis : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Tanggal masuk RS : .................................................................................................
Dokter Penanggung jawab : .................................................................................................
2. Bila pasien berusia di bawah 21 tahun/ tidak dapat menerima informasi dan tidak dapat memberikan
persetujuan karena alasan lain ............................................................................................. sehingga tidak
dapat menandatangani surat ini, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh
tanda tangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.
: .................................................................................................
: ................................................................................/ L P
: .................................................................................................
Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-lain
Menyatakan bahwa sesuai dengan kewajiban Simpan Rahasia kedokteran dan mengacu pada
perundang-undangan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 269/
MENKES/PER/III/2008, saya menyetujui pemberian penjelasan tekait kondisi kesehatan saya/
pasien kepada :
a. Nama : ........................................................................................
Tanggal lahirt/ jenis kelamin : ......................................................................./ L P
Alamat : ........................................................................................
No. Telp : ........................................................................................
Hubungan dengan pasien : ........................................................................................
b. Nama : ........................................................................................
Tanggal lahirt/ jenis kelamin : ......................................................................./ L P
Alamat : ........................................................................................
No. Telp : ........................................................................................
Hubungan dengan pasien : ........................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Boyolali, .................... jam ......

Yang menyatakan Dokter
(......................................) (......................................)
RM.3.3.3
Telepon/ Fax : 0276 325302
PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
Nama Pasien : _____________________________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : _____________________________
No. RM : _____________________________
Alamat : _____________________________
_____________________________
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Pekerjaan : _____________________________________________________
Nama Tempat Bekerja : _____________________________________________________
Alamat Tempat Bekerja : _____________________________________________________
Nama Ayah : ______________ Umur : ______ Tahun Pekerjaan : PNS Swasta Lain-lain
Nama Ibu : ______________ Umur : ______ Tahun Pekerjaan : PNS Swasta Lain-lain
Dokter yang mengirim : ______________________________________________________

Alamat/ Telepon : ______________________________________________________
Perubahan Alamat : I ______________________________________________________

II ______________________________________________________
Tanda Kode
Tg Poli Yang
Diagnosis Tindakan/ Operasi Tangan Diagnosis/
l Dikunjungi
Dokter Operasi
RM. 2/RJ
Telepon/ Fax : 0276 325302
ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN KEPERAWATAN
ALERGI OBAT Risiko Tinggi : Klinik : ________
Nama Pasien : ________________ 1. __________ Ya
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ________________ 2. __________ Tidak Tanggal : ________
No. RM : ________________ 3. __________
Alamat: : ________________ 4. __________ Jam : ________
DIISI OLEH PERAWAT

Pendidikan SD SLTP SLTA Sarjana Muda/ S1/ S2/ S3
Status Perwakinan Belum Kawin Kawin Janda Duda
Pasien tinggal bersama Istri Suami, Anak Kandung Nenek/ kakek Yang lain
Pekerjaan Swasta PNS Wiraswasta Lain-Lain
Suku bangsa Jawa Sunda Madura Asing Lain-Lain
Agama/ kepercayaan Islam Katholik Kristen Budha Hindhu lain-lain
Kiriman dari RS. Pemerintah Puskesmas Dokter RS. Swasta Bidan Lain-lain
Status pembayaran Umum BPJS PBI BPJS Non PBI Jamkesda PKMS Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAM UMUM
Kesan umum : ___________________________________________________________________________
Skrining Gizi, Berat badan : _______ kg; Tinggi Badan : __________ cm, : IMT : _________________kg/ m2
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir tidak ya
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makam dalam 1 minggu terakhir tidak ya
TANDA VITAL KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Tekanan darah : ______mmHg Nadi : _____x/ menit Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :
Temperatur : ______OC Pernafasan : ______x/ menit tidak tahu sedikit tahu
Nyeri mengerti dan memahami
Nyeri : tidak ya
Perawatan/ tindakan yang dilakukan
Pencetus : _______________________________
mengerti tidak mengerti
Kualitas : _______________________________
Lokasi : _______________________________ Apakah ada perasaah :
Skala : _______________________________ putus ada
Durasi : _______________________________ bersalah atau pengampunan kecewa
Bersihan jalan nafas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Nyeri
Penurunan curah jantung Intoleransi aktifitas Risiko cedera kelebihan/ Kurang volume cairan
Perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer Gangguang mobilitas fisik Diare
Konstipasi Perubahan Nutrisi Kurang/ lebih dari kebutuhan Risikoinfeksi/ Sepsi
Keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan integritas kulit/ jaringan Hipertemia/ hipotermia
Inkontinensia/ Retensio urin Gangguan komunitas verbal kurang perawatan diri konflik peran
Cemas Gangguan pola tidur Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Tumbuh kembang
Menyusui kurang efektif Potensial komplikaso syok anafilaktik Perdarahan Risiko jatuh
Dianosis Kebidanan : __________________________________________________________________
Lain-Lain : ___________________________________________________________________________
IMPLEMENTASI
EDUKASI
Perawat
(__________________)
RM. 2.1/RJ
Telepon/ Fax : 0276 325302
ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN MEDIS

Risiko Tinggi : Klinik : ________
Nama Pasien : _________________________________ Ya
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : _________________________________ Tidak Tanggal : ________
No. RM : _________________________________
Alamat: : _________________________________ Jam : ________
DIISI OLEH DOKTER

Anamnesis : Autoanamnesis Aloanamnesis : ________________________________________
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwatar Penyakit Dahulu/ keluarga)
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosis :
Planning :
Tindakan
Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

Hasil Pemeriksaan Ya Tidak
Diagnosis Ya Tidak
Pengobatan/ tindakan Ya Tidak (__________________)
Tanda tangan dan Nama Terang
Dokter,
(__________________)
RM. 1.5.2

Telepon/ Fax : 0276 325302
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD

Tgl. _______________________ Jam : ____________
Nama Pasien : _______________________ ALERGI OBAT INFEKSIUS
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : _______________________ 1. __________ B. 20 – 24
No. RM : _______________________ 2. __________ B. 15 – 18
Alamat : _______________________ 3. __________ J. 11
_______________________ 4. __________ U. 04
A. 15
CATATAN TERINTEGRASI
DIISI OLEH PERAWAT
Tanggal dan Jam menghubungi Rumah Sakit Umum Natalia Boyolali (Jika dirujuk)
Dibawa ke RSU oleh : Keluarga Datang sendiri Polisi Lain-lain :
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya :
Kesadaran : Sadar penuh Dengan suara/ perintah Dengan rangsang nyeri Tidak Respon
Tanda Vital
Tekanan darah : ______mmHg Nadi : _____x/ menit Pernafasan : ______x/ menit Suhu : ______OC
Nyeri
Nyeri : tidak ya, Pencetus : __________________________ Kualitas : ________________________
Lokasi : _______________________________________ Durasi : _________________________________
0 – < 1 bulan 1 bulan – 3 Tahun COMFORT SCALE

(NIPS) (FLACC PAIN SCALE
0 (tidak nyeri) 3-4 (Sedang) 0 (tidak nyeri) 4-6 (Sedang) 9-18 (tidak nyeri) 27-35 (Sedang)
1 – 2 (Ringan) > 4 (Berat) 1 – 3 (Ringan) 7- 10 (Berat) 19 -26 (Ringan) > 35 (Berat)
LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined numeric scale)
0 (Tidak nyeri)
1-3 (Ringan)
4-6 (Sedang)
7-10 (Berat)
BB : _______kg TB : _______ cm IMT : _________ (BB/TB (m2) Status gizi : Kurang Normal Lebih
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir tidak ya
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir tidak ya
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : Apakah ada perasaan
Tidak tahu sedikit tahu mengerti dan memahami putus asa penderitaan
Pertawatan/ tindakan yang dilakukan : kecewa bersalah atau pengampunan
Mengerti tidak mengerti
RISIKO JATUH : Rendah Sedang Tinggi
ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Nyeri
Penurunan curah jantung Intoteransi aktifitas konflik pasien Diare
Koping individu tidak efektif Gangguan Mobilitas fisik risiko cedera Risiko jatuh
Risiko infeksi/ Sepsis Harga diri rendah Tumbuh kembang Cemas
Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas kulit/ jaringan Hipertermia/ Hipotermian Perdarahan
Inkontinensia/ Retensio urin Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri Konstipasi
Menyusui kurang efektif Risiko komplikasi Syok anafilaktik Gangguang pola tidur
Perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer Kelebihan/ kurang volume cair
Perubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan
Diagnosa kebidanan : ______________________________________________________________________
Lain-lain : _______________________________________________________________________________
Implementasi :
Perawat
(____________________)
RM. 3.5 Hal 1/2

Telepon/ Fax : 0276 325302
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Nama Pasien : ___________________________ Ruang : ______________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ___________________________
No. RM : ___________________________
Alamat : ___________________________
TGL NAMA &

& PPA PEMERIKSAAN INSTRUKSI & PERNGOBATAN TTD
JAM
RM. 3.5 Hal 2/2
TGL NAMA &

& PPA PEMERIKSAAN INSTRUKSI & PERNGOBATAN TTD
JAM
RM. 3.6.1

Telepon/ Fax : 0276 325302
PENEMPELAN SALINAN RESEP

Nama Pasien : ______________________________________________________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ______________________________________________________
No. RM : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
LEMBAR PERTAMA TEMPEL DISINI
RM. 3.7

Telepon/ Fax : 0276 325302
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Nama Pasien : _________________________________ Ruang : ____________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel
: _________________________________
No. RM : _________________________________ Tanggal : ____________
Alamat : _________________________________ Jam : ____________
_________________________________
No MATERI EVALUASI
1. Diagnosa Sudah mengerti Belum mengerti
2. Tanda dan gejala Sudah mengerti Belum mengerti
3. Tolok ukur pengobatan Sudah mengerti Belum mengerti
4. Medikasi (obat-obatan) Sudah mengerti Belum mengerti
5. Diet Sudah mengerti Belum mengerti
6. Perawatan dirumah Sudah mengerti Belum mengerti
7. Jadwal kontrol Sudah mengerti Belum mengerti
8. Hal-hal yang harus diperhatikan Sudah mengerti Belum mengerti
9. Aktifitas Sudah mengerti Belum mengerti
10. Lain-lain Sudah mengerti Belum mengerti
Pemberian leaflet : tidak ya, jenis : ................................................
Mengetahui, Yang Melakukan Pengkajian

Dokter Perawat
(_________________) (_________________)
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang
RM.1.1

Telepon/ Fax : 0276 325302
RINGKASAN MASUK KELUAR
ALERGI OBAT INFEKSIUS
Nama Pasien : __________________________ 1. _________________ B. 20 – 24
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : __________________________ 2. _________________ B. 15 – 18
No. RM : __________________________ 3. _________________ J. 11
Alamat : __________________________ 4. _________________ U. 04
__________________________ A. 5
DIISI OLEH REKAM MEDIS
Pendidikan SD SLTP SLTA Sarjana Muda/ S1/ S2/ S3
Dirawat di RSU yang ke 1 2 3 4 5
Dirawat terakhir di RSU tanggal : ______________________ diruang ___________________________________
Status Perwakinan Belum Kawin Kawin Janda Duda
Pekerjaan Swasta PNS Wiraswasta Lain-Lain _______________________________
Suku bangsa Jawa Sunda Madura Asing Lain-Lain _____________________________
Agama/ kepercayaan Islam Katholik Kristen Budha Hindhu lain-lain ________________
Kiriman dari RS. Pemerintah Puskesmas Dokter RS. Swasta Bidan Lain-lain __
Status pembayaran Umum Jaskesmas Askes PNS Jamkesda Jamsostek PKMS
Lain-lain ___________________________________________________________
Keluarga Terdekat/ Penanggung Jawab Pembayaran
Nama : _____________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________
Telepon/ HP : _____________________________________________________________________________
Hubungan : ayah Ibu Anak Saudara Kandung Lain-lain : ______________________________
Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta Lain-lain : _______________________________________
DIISI OLEH REKAM MEDIS DIISI OLEH PETUGAS RUANG
Masuk Rumah Sakit Dipindah Keluar
Tgl : _______________________ Tgl : __________________ Tgl : ___________________
Pukul : _______________________ Pukul : __________________ Pukul : ___________________
SMF : _______________________ SMF : __________________ SMF : ___________________
Ruang/ : _______________________ Ruang/ : __________________ Ruang/ : ___________________
Kamar Kamar Kamar
Kelas : _______________________ Kelas : _________________ Kelas : ___________________
Lama Dirawat
DIISI OLEH DOKTER
Diagnosa Masuk
Diagnosa keluar KODE ICD X
Diagnosa komplikasi
Diagnosa lain : 1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________
Penyebab kekerasan/ keracunan/ kecelakaan
Morfologi neoplasma/ PA :
Tindakan operasi: 1. _______________________________________ KODE ICD X
2. _______________________________________
3. _______________________________________
Jenis Operasi : Kecil Sedang Besar Khusus Canggih Tgl : _____________________
Dokter opertor : 1. Dokter anastesi : 1.
2. 2.
3. 3.
Infeksi yang didapat dari rumah sakit : Tidak Ya CAUTI UAP CLABSI SSI
Riwayat Imunisasi : BCG Polio TT DPT DT Hepatitis lain-lain : ___________
Keadaan keluar : Sembuh dalam perbaikan belum sembuh cacat
Meninggal < 48 jam Meninggal < 48 jam
Cara keluar : Dipulangkan Dirujuk Atas Permintaan sendiri Lari
Dokter yang merawat
__________________
Ttd & nama terang
RM. 8.1 Hal 1/2
NB : tulis lengkap dengan huruf cetak, jelas dan terbaca (tidak disingkat)
Telepon/ Fax : 0276 325302
RESUME MEDIS
Nama Pasien : __________________________ Ruang : ___________________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : __________________________
No. RM : __________________________ Pasien Masuk : Tgl. ______ Jam. _____
Alamat : __________________________
__________________________ Pasien Keluar : Tgl. ______ Jam. _____
DIISI OLEH DOKTER

1. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA : ______________________________________
______________________________________
2. INDIKASI RAWAT INAP : ______________________________________________________
3. RIWAYAT SINGKAT DAN TEMUAN FISIK
a. Riwayat penyakit sekarang : ______________________________________________________
b. Riwayat penyakit dahulu : ______________________________________________________
c. Penemuan sosial/ ekonomi : ______________________________________________________
d. Penemuan fisik yang relevan : ______________________________________________________
4. DIAGNOSIS MASUK : 1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
5. DIAGNOSIS AKHIR/ UTAMA : ________________________________ (ICD x ______________)
6. DIAGNOSA LAIN : 1. ______________________________ (ICD x ______________)
2. ______________________________ (___________________)
3. ______________________________ (___________________)
4. ______________________________ (___________________)
7. DIAGNOSIS KOMPLIKASI : 1. ______________________________ (ICD x ______________)
2. ______________________________ (___________________)
3. ______________________________ (___________________)
4. ______________________________ (___________________)
8. TEMUAN PENTING
a. Laboratorium : ______________________________________________________
b. Radiologi : ______________________________________________________
c. Lain-lain : ______________________________________________________
9. PROSEDUR DIASNOSTIK : 1. ______________________________ (ICD x ______________)
2. ______________________________ (___________________)
3. ______________________________ (___________________)
10. TINDAKAN MEDIS OPERATIF : 1. ______________________________ (ICD x ______________)
2. ______________________________ (___________________)
3. ______________________________ (___________________)
11. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF: 1. ___________________________ (ICD x ______________)
2. ___________________________ (___________________)
3. ___________________________ (___________________)
RM. 8.1 Hal 2/2

Keterangan : lembar 1 : untuk pasien, lembar 2 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, Lembar 3 : Untuk Administrasi

Telepon/ Fax : 0276 325302
RESUME MEDIS
Alamat : __________________________
DIISI OLEH DOKTER

12. RIWAYAT PEMBERIAN OBAT DI RUMAH SAKIT
a. Obat yang diberikan : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Reaksi obat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
DILANJUTKAN DI RUMAH
Nama Obat Jumlah Cara Pemberian Petunjuk Khusus
13. PROGNOSIS : _____________________________________________________________________

14. PERINTAH WAKTU PULANG DAN TINDAK LANJUT
a. Pemeriksaan penunjang : ________________________________________________________
b. Dirujuk ke : RS _________________________ Klub __________________
c. Kondisi waktu keluar RS : Dalam Perbaikan Cacat Meninggal < 48 jam
Meningal > 48 jam Lain-lain ___________________________
d. Kontrol kembali tanggal : _______________________________________________________
Boyolali, _____________ Jam _____
Boyolali, _____________ Jam _____ Dokter DPJP
Dokter PPDS
(_____________________)
(_____________________) Tanda Tangan dan Nama Terang
DIISI OLEH DOKTER

15. CARA MEMBAYAR : Umum BPJS PBI BPJS NON PBI Kerja sama lain-lain
16. STATUS PEMBAYARAN : Lunas Belum lunas
Diterima Dibukukan
(_____________________) (_____________________)
Pasien/ Penanggung Jawab Kasir
RM. 8.2 Hal 1/2

Keterangan : lembar 1 : untuk pasien, lembar 2 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, Lembar 3 : Untuk
Administrasi
Telepon/ Fax : 0276 325302
RINGKASAN PULANG
Alamat : __________________________
DIISI OLEH PERAWAT

Alasan pulang : Sembuh Pindah Rumah Sakit
Pulang Atas Permintaan Sendiri Meninggal
Mobilisasi saat pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Alat bantu : Tongkat Kursi roda Brancard
Wakker Lain-lain : ____________________________________
Alat kesehatan yang terpasang : IV Catheter Double lumen Tracheosrube
CVC NGT Catheter Urine
Oksigen lain-lain : ______________________________
Perawatan khusus di rumah : Tida Ada Home Visit Home Care lain-lain : _______
Keadaan pulang : KU : ____________ Kesadaran : _______________
Tens : ____________ mmHg Nadi : __________x/ mnt
Suhu : ____________ 0c Pernafasan : __________x/ mnt
Diagnosis keperawatan selama dirawat
a. ________________________________ c. ________________________________
b. ________________________________ d. ________________________________
Tindakan keperawatan selama dirawat
a. ________________________________ c. ________________________________
b. ________________________________ d. ________________________________
Evaluasi : __________________________________________________________________________
Manajemen nyeri :
Obat yang diminum/ anti nyeri : ____________________________________________
Efek samping yang mungkin timbul : ____________________________________________
Bila nyeri bertambah berat segera ke RS : ____________________________________________
Batasan cairan : Tidak ada : ___________________ cc/ jam
Edukasi Mengerti
No Jenis Edukasi
Ya Tidak Sudah Belum
1. □ □ □ □
2. □ □ □ □
3. □ □ □ □
4. □ □ □ □
5. □ □ □ □
6. □ □ □ □
7. □ □ □ □
8. □ □ □ □
9. □ □ □ □
10 □ □ □ □
.
11. □ □ □ □
12 □ □ □ □
.
Leaflet edukasi : □ Tidak □ Ada
Informasi obat yang dibawa pulang (nama obat, dosis, jam pemberian) : □ Ada □ Tidak ada
Keterampilan khusus yang diberikan di rumah : □ Rawat luka □ Rawat bayi □Injeksi □ lain-lain _______
RM. 8.2 Hal 2/2
Lembar lanjutan Ringkasan Pulang
Keterangan : lembar 1 : untuk pasien, lembar 2 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, Lembar 3 : Untuk Administrasi
RINGKASAN PULANG
Alamat : __________________________
DIISI OLEH PERAWAT

Hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga :
No Hasil Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan Jumlah Lembar
1. Laboratorium
a. _________________________________ _________________ _________________
b. _________________________________ _________________ _________________
c. _________________________________ _________________ _________________
d. _________________________________ _________________ _________________
e. _________________________________ _________________ _________________
2. Rontgen
a. _________________________________ _________________ _________________
b. _________________________________ _________________ _________________
c. _________________________________ _________________ _________________
3. CT Scan/ MSCT
4. MRI/ MRA
5. USG
6. EKG
7. Echocardiography
8. Treadmill
9. Gastroscopy/ Colonoscopy
10. Lain-lain : _________________________
Surat keterarangan rawat : □ Ada □ Tidak □ Kartu Gol darah bayi □ Ada □ Tidak
Asuransi : □ Ada □ Tidak □ Surat keterangan lahir □ Ada □ Tidak
Surat kontrol/ Ijin keluar : □ Ada □ Tidak □ Kartu KB □ Ada □ Tidak
Buku bayi : □ Ada □ Tidak □ Surat ijin keluar □ Ada □ Tidak
Rencana kontrol selanjutnya

No Hari Tanggal Jam Nama Dokter
1.
2.
3.
Diserahkan oleh, Diterima oleh,

Perawat Penanggung Jawab Pasien Pasien/ Keluarga
(_____________________) (_____________________)
Keterangan : lembar 1 : untuk pasien, lembar 2 : Untuk Arsip Dokumen Rekam Medis, RM. 3.83 : Untuk
Lembar
Administrasi
Telepon/ Fax : 0276 325302
ASSESMENT AWAL
Alamat : __________________________
DIISI OLEH DOKTER

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ KELUARGA
PEMERIKSAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesan umum : ____________________________________________________________________
Kesadaran : ____________________________________________________________________
TANDA VITAL
Tekanan darah : _____________ mmHg Pernafasan : ________ Nadi :
_____
Nyeri, Skor : _____________ lokasi : ____________ Temperatur : ________
1. KULIT :
2. KEPALA (MATA/ HIDUNG/ TELINGA/ MULUT/ TENGGOROKAN) :
3. LEHER
4. THORAKS, BENTUK :
5. JANTUNG :
6. PARU :
7. ABDOMEN :
8. EKSTERMITAS
9. GENETALIA
Dokter
(___________________)
RM. 3.9 Hal 1/2
Tanda tangan dan Nama Terang
Telepon/ Fax : 0276 325302
PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN
Nama Pasien : ______________________ Risiko Tinggi : Ruang : _______________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ______________________ □ Tidak
No. RM : ______________________ □ Ya Tanggal : _______________
Alamat : ______________________
______________________ Jam : _______________
DIISI OLEH PERAWAT

Cara masuk : □ Jalan □ Kursi roda □ Brankart Asal masuk : □ IGD □ Klinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi : □ tidak □ ya
Tindakan penanganan : □ hindari penyebab □ pemeriksaan □ lain-lain : ______________________
B. SOSIAL & EKONOMI
Pekerjaan :
□ Swasta □ PNS □ Wiraswasta □ Lain-lain : ____________________________________________
Tingkat Pendidikan :
□ SD □ SMP □ SMA □ D3/ Sarjana □ S2/S3 □ Tidak sekolah
Status Perkawinan :
□ Menikah □ Belum menikah □ Janda □ Duda
Pasien tinggal di :
□ Rumah sendiri □ Rumah orang tua □ Kos/ kontrak □ lainnya _____________________________
Keluarga yang membantu di rumah : ____________________________________________________
C. DEKUBITUS
RISIKO DEKUBITUS (BRADEN SCORE) DEKUBITUS
□ Sangat Tinggi < 9 □ Klasifikasi I
□ Tinggi 10 - 12 □ Klasifikasi II
□ Sedang 13-14 □ Klasifikasi III
□ Ringan 15-18 □ Klasifikasi IV
D. RESIKO JATUH
□ ANAK-ANAK SCORE □ DEWASA SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
□ Umur ______ □ Rawat jatuh ______
□ Jenis kelamin ______ □ Mempunyai diagnosis skunder ______
□ Diagnosis ______ □ Menggunakan Alat Bantu ______
□ Gangguang kognitif ______ □ Pemakaian obat-obat tertentu ______
□ Faktor lingkungan ______ □ Gaya berjalan ______
□ Respon terhadap operasi/ sedasi/ anestesi ______ □ Status mental ______
□ Penggunaan obat ______
Total score
Tidak ya, pencetus : ______________________________, kualitas : _________________________
Lokasi : __________________________ Skala : ___________________, Durasi : ________________
□ 0-< 1 bulan □ 1 bulan – 3 Tahun □ COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC PAIN SCALE)
□ 0 (Tidak nyeri) □ 0 (Tidak nyeri) □ 9-18 (Nyeri terkontrol)
□ 1-2 (Ringan) □ 1-3 (Ringan) □ 19-26 (Ringan)
□ 3-4 (Sedang) □ 4-6 (Sedang) □ 27-35 (Sedang)
□ > (Berat) □ 7-10 (Berat) □ > 35 (Berat)
□ LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s combined numeric scale)
□ 0 (Tidak nyeri)
□ 1-3 (Ringan)
□ 4-6 (Sedang)
□ 7-10 (Berat
Keterangan
P : Provokatif/ Pencetus : yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa,
benturan? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
Q : Quality/ Kualitas : seperi apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut,
ditujuk jarum, panas seperti terbakar, dll?
R : Regio/ Lokasi : Daerah nyeri  dimana rasa nyeri itu berada? Menyebar kemana?
S : Severity/ Skala : Seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan? Pakai skala angka 0 s/d 10
T : Timing/ Durasi : Waktu yang berkaitan dengan nyeri  kapan nyeri datang? Apakah rasa nyeri
sakit itu datang dan pergi atau terus menerusl
E. AKTIFITAS DAN LATIHAN KETERANGAN
1) Mandi : □ 0. mandiri
2) BAB/ BAK : □ 1. dibantu alat
3) Berpakaian : □ 2. dibantu orang lain
4) Makan/ Minum : □ 3. dibantu alat dan orang lain
5) Mobilisasi : □ 4. dibantu total
Tingkat kesadaran ADL : mandiri tergantung sebagian tergantung total
F. SKRINING GIZI
BB : ________ Kg TB : _________ cm IMT : _________ (BB/ TB (m)2) LILA : ______
Dewasa (Berdasarkan Nutrition Risk Screening/ NRS – 2002
1. Ada penurunan BB sebesar >5% : □ Tidak □ Ya SKOR
Jika ya dalam kurun waktu :
□ 3 bulan terakhir
RM. 3.9 Hal 2/2
□ 2 bulan terakhir
□ 1 bulan terakhir atau IMT < 18.5 kg/ m2
Atau ada penurunan asupan makan dan kebutuhan dalam seminggu terakhir : □Tidak □ Ya
Jika ya sebesar :
□ 25%
□ 50%
□ 75%
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
2. Ada penyakit berat/ peningkatan kebutuhan : □ Tidak □ Ya, _____________ skor : ___
3. Umur pasien :
□ < 70 tahun
□ > 70 tahun
Total : ______
Risiko Malnutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya (Total skor > 3)
Pasien beresiko malnutrisi dirujuk ke Dietisen/ Ahli gizi : □ tidak □ ya
BB : ________ Kg TB : _________ cm IMT : _________ (BB/ TB (m)2) LILA : ______
Anak (Berdasarkan STRONGKid)
1. Apakah pasien tampak kurus SKOR

□ Tidak
□ Ya
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/ penilaian dari orang tua pasien ATAU
Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
□ Tidak
□ Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
 Diare > 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
□ Tidak
□ Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami mal nutrisi
□ Tidak
□ Ya
Total : _______
Risiko Malnutrisi : □ Rendah (Total skor 0-3) □ Tinggi (Total skor 4-5)
Pasien beresiko malnutrisi dirujuk ke Dietisen/ Ahli gizi : □ tidak □ ya
G. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : □ tidak tahu □ sedikit tahu □ mengerti dan memahami
Perawatan/ tindakan yang dilakukan : □ mengerti □ tidak mengerti
Konsep Diri
Gambaran diri : □ optimis dengan kondisi tubuhnya □ merasa cacat/ kurang
Ideal diri : □ menerima diri □ menolak keadaan penyakitnya
Harga diri : □ percara diri positif □ rendah diri □ malu
Peran : □ peran minimal □ digantikan orang lain
Identitas diri : □ persepsi diri baik □ persepsi diri kurang baik
Mengetahui, Yang melakukan pengkajian,
Dokter Perawata
(_________________) (_________________) RM .3.10

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
Telepon/ Fax : 0276 325302
ASUHAN GIZI
Nutrition Care Process (NCP)
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
Assesment
1. Antropometri : BB : _________kg TB : _____________ cm LLA : ______________
2. Status Gizi Dewasa
- IMT : ____________ kg/m2
□ Gizi kurang (< 18.5) □ Beresiko obesitas (23-24,9) □ obesitas II (> 30)
□ Gizi normal (< 18.5-22 9) □ Obesitas I (25-29 9))
- LLA/ U : ______% □ Baik (> 85%) □ kurang (> 70%-< 85%) □ Buruk (<70%)
3. Status Gizi anak : BB/ U : ______% BB/TB : _____% TB/U : _____% LLA/ U : _________
4. Kesimpulan : □ Gizi buruk □ Gizi kurang □ Gizi baik □ Gizi lebih
5. Biokimia
□ Anemia □ Hiperglikemia □ Azotemia □ Hiperkolesterolemua □ Hiporuricemia
□ Hipoalbumin □ Hioglikemia □ Hiperkalemia □ Hipokalemia □ lain-lain ____
6. Klinis & Fisik
Tekanan darah : _______mmHg Nausea : □ tidak □ ya
Oedem : □ tidak □ ya Vomitus : □ tidak □ ya
Ascites : □ tidak □ ya Gangguang menelan/ mengunyah : □ tidak □ ya
7. Dietary History
Penanganan dan alergi makanan : □ tidak □ ya jika ya : ____________________________________
Pola makan :
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Rencana Monitoring dan Evaluasi :
Dietisien,
(____________________)
Nama terang & Tanda tangan
RM. 3.11

Telepon/ Fax : 0276 325302
RENCANA PENATALAKSANAAN MEDIS
Care Plan
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
DIISI OLEH DOKTER

Diagnosis Kerja :
Diferensial Diagnosis :
Pemeriksaan Penunjang :
Pengobatan :
Monitoring :
Pencegahan dan Edukasi :
Tindakan Medis
□ operatif :
□ non Operatif :
Konsultasi :
Perkiraan Lama Perawatan :
Tujuan Akhir Pengobatan dan Perawatan
(____________________)
Tanda tangan dan Nama Dokter
RM. 3.12 Hal 1/2

Telepon/ Fax : 0276 325302
ASSEMENT KEPERAWATAN SPF MEDICAL
DIISI OLEH PERAWAT
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : □ beli obat warung □ periksa ke fasilitas kesehatan
□ tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya : □ tidak tahu □ tahu sedikit □ mengerti dan paham mengenai sakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : ______ gr% tgl _____________
Albumin : ______ gr/dl tgl _____________
Protein : ______ gr/dl tgl _____________
b. Tanda-tanda Klinis : □ pucat □ membrane mukosa kering
□ konjungtiva anemis □ kulit : □ kering
□ turgor : □ baik □ kurang □ jelek
c. Riwayat : □ anoreksia □ mual □ mutah
Porsi makan : □ cukup □ kurang
Diet : □ nasi □ bubur kasar □ bubur saring □ sonde □ puasa
Jenis diet : □ DM □ DH □ RGRP □ lain-lain ______ kalori
□ ASI, Frekuensi _______x perhari
□ ASB, Frekuensi _______x______ ml
Terpasang NGT: □ ya □ tidak. Terpasang hari ke : ________________
Tujuan Pemasangan NGT : □ Pemenuhan nutrisi □ Cuci lambung
Jumlah minum : __________ ml/ hari
3. Pola Eliminasi
BAB : ____ kali/ hari
Konsistensi : □ cair □ lunak □ keras
Keluhan : □ merah □ hitam □ normal
Peristaltik usus : ______ kali/ menit □ flatus
BAK : ______ kali/ hari □ incontinentia □ retensi urine □ disuria □ anuria
Jumlah : ______ kali/ hari
Warna urine : □ jernih □ merah □ kekuningan
Terpasang kateter : □ ya □ tidak. Terpasang hari ke : ______________________________________
4. Pola Istirahat
Jumlah tidur malam : _____________jam/ hari □ insomnia
Kebiasaan tidur siang : _____________jam/ hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : □ tidak □ ya
5. Pola Toleransi Koping Stress
Koping terhadap sakitnya : □ takut/ khawatir □ cemas □ menerima
Penyelesaian bila ada masalah : □ sendiri □ minta bantuan orang terdekat
6. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat. □ terganggu □ tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : □ ayah □ ibu □ anak □ lain-lain : ________________________
Perannya selama sakit : □ tidak dapat dilakukan □ minimal □ digantikan orang lain
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : _______ orang
Menikah umur : _______ tahun
Anak lahir pertama umur : _______ tahun
Pernah menderira penyakit kelamin : □ ya □ tidak
8. Pola Nilai dan Kepercayaan : kebiasaan menjalankan ibadah : □ teratur □ tidak teratur
SPF MEDICAL
Kesadaran : □ compos mentis □ somnolen □ sopor □ koma
GCS : E ________ M _________ V ________
ROM : □ baik □ terganggu, sebelah ________________
Luka/ lesi : □ ada □ tidak ada
Bila ada, jenis luka : □ steril □ bersih □ kotor
Perembesan pada luka : □ ya □ tidak
Lokasi luka : □ ekstremitas atas □ ekstremitas bawah □ seluruh tubuh
□ lain-lain, _______________________________________
RM. 3.12 Hal 2/2
Luka karena : □ operasi □ WSD (kulkus (diabeticum/ dekubitus) □ seluruh tubuh

□ CAPD □ Double lumen □ AV Shunt
□ lain-lain,
Tanda-tanda Radang : □ kemerahan □ panas □ bengkak □ nyeri
□ fungsiolesia (berubag fungsi)
ANASLISA MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
A. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Kerusakan pertukaran gas □ Pola nafas tidak efektif □ nyeri
□ Penurunan curah jantung □ intoleransi aktifitan □ Resiko cedera □Kelebihan/ kurang volume cairan
□ perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer □ Gangguan mobilitas fisik □ Diare
□ Konstipasi □ Perubahan Nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan □ Resiko infeksi PK/ Infeksi/ PK. Sepsis
□ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Gangguan integritas kulit/ jaringan □ Hipertermia/ Hipotermia
□ Inkontensia/ Retensio urin □ Gangguan komunikasi verbal □ Kurang perawatan diri □ konflik peran
□ Cemas □ Ganguan pola tidur □ Harga diri rendah □ Kping individu tidak efektif □Tumbung kembang
□ Menyusui kurang efektif □ Risiko komplikasi Syok anafilaktik □ Perdarahan □ Resiko jatuh
□ Diagnosa kebidanan : _______________________________________________________________
□ Lain-lain : ________________________________________________________________________
B. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet dan Nutrisi : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
Rehabilitasi Medik : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
Farmasi : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
Kerohanian : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
Psikologi : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
Lain-lain : □ Tidak □ Ya, __________________________________________________
(____________________)
Tanda tangan dan Nama Dokter
RM. 3.13

Telepon/ Fax : 0276 325302
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (1)
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
Tujuan dan Kriteria Nama

Tgl Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil TT
Resiko cidera b.d Cedera tidak terjadi Manajemen lingkungan
□ Kejang Setelah dilakukan asuhan □ Sediakan lingkungan yang
□ Kelemahan keperawatan selama aman untuk pasien
□ Vertigo ....x24 jam □ Identifikasi kebutuhan
Dengan hasil kriteria hasil keamanan pasien, sesuai
Data Subyektif : dengan kondisi fisik dan
□ Gangguang penglihatan □ Tidak ada gangguan fungsi kognitif pasien dan
□ Kelemahan penglihatan riwayat penyakit terdahulu
□ Pusing □ Tidak ada pusing pasien
□ Vertigo □ Tidak ada vertigo □ menghindarkan lingkungan
□ Tidak kejang yang berbahaya (misalnya
Data Obyektif □ Kekuatan otot 3-4 memindahkan perabotan)
□ Kejang □ GCS □ Memasang side rail tempat
□ Kesadaran □ Hasil tidur
□ GCS pemeriksaan ...... □ Menyediakan tempat tidur
E ......... M ........ V ....... ................................... yang nyaman dan bersih
□ Tanda vitak □ Menempatkan saklar lampu
TD ................................... ditempat yang mudah
Nadi ................................ dijangkau pasien
RR ................................... □ Membatasi pengunjung
□ Hasil pemeriksaan □ Memberikan penerangan yang
Laborat ............................ cukup
□ Kekuatan □ Mengajurkan keluarga untuk
otot .................. menemani pasien
□ Lain-lain □ Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
□ Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
□ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
situs kesehatan dan penyebab
penyakit
□ Edukasi tentang pencegahan
resiko jatuh
Kolaborasi
□ Pemberian obat-obatan
................................................
................................................
................................................
□ Konsultasi ..............................
□ Lain-Lain ................................
RM. 3.14 Hal 1/2

Telepon/ Fax : 0276 325302
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Discharge Planning
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Masuk Rumah Sakit :
Tanggal ______________________ jam _______________________
Alasan Masuk Rumah Sakit :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Diagnosa Medis : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Estimasi/ Rencana tanggal pemulangan pasien : _________________________________________________
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga □ Tidak □ Ya, ____________________________________________
- Pekerjaan/ sekolah □ Tidak □ Ya, ____________________________________________
- Keuangan □ Tidak □ Ya, ____________________________________________
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ______________________________________________________________
3. Bantuan diperlukan dalam hal :
□ Menyiapkan makanan □ makan □ diet □ menyiapkan obat □ Minum obat
□ Mandi □ berpakaian □ transportasi □ edukasi kesehatan □ ______________
4. Adakah yang membantu keperluan di atas :
□ Ada □ Tidak, Jelaskan ____________________________________________________________
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit?
□ Ada □ Tidak, Jelaskan orang yang akan merawat _______________________________________
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit?
(cateter, BGT, double lumen, oksigen, dll)
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar rumah sakit?
(tongkat, kursi roda, walker, dll)
8. Apakah memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah sakit setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit)
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit?
(makan, minum, BAB/ BAK, dll)
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit
12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Boyolali, __________ Jam : ____________

Perawat
(__________________)
Tanda tangan dan nama terang
RM. 3.14 Hal 2/2
Catatan tambahan apabila ada perubahan rencana pemulangan

Tanggal & jam Profesi Catatan Nama & Paraf
RM.
Telepon/ Fax : 0276 325302
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Nama Pasien : ___________________________ Ruang : ______________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ___________________________
No. RM : ___________________________
Alamat : ___________________________
TGL &
CATATAN PERKEMBANAN TERINTEGRASI
JAM NAMA & TTD
Start Dokter Menulis Start Profesi Lain Menulis
RM.
TGL & JAM CATATAN PERKEMBANAN TERINTEGRASI

Start Dokter Menulis Start Profesi Lain Menulis
RM. 4.2

Telepon/ Fax : 0276 325302
E-mail :rsunataliaboyolali@gmail.com
LAPORAN KONSULTASI
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
Nama : ..................................... Hari : ................................................

Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis : ..................................... Tanggal : .................................................
Lab S M F : ..................................... Jam : .................................................
Untuk Keperluan : ○ Konsultasi ○ .................................................................
○ Penyerahan ○ .................................................................
○ Rawat bersama
Yth. Ts Dokter : .....................................

Dokter Spesialis : .....................................
Lab SMF : .....................................
(..........................................)
Tanda tangan dan nama Dokter
LEMBAR JAWAB
(selesaikan dan laporkan konsultasi dalam 24 jam sesudah diterima)
Yth. SMF Dokter : ..................................... Hari : ................................................

Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis : ..................................... Tanggal : .................................................
Lab UPF : ..................................... Jam : .................................................
(..........................................)
Tanda tangan dan nama Dokter
RM. 3.15.1

Telepon/ Fax : 0276 325302
PENGKAJIAN DAN PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
Data diambil dari : □ Pasien □ Keluarga
1 Nilai-nilai dan Penyakitnya merupakan : □ ujian/ cobaan □ kutukan □ lain-lain ................
. keyakinan Keputusan pemilihan pelayanan kesehatan : □ sendiri □ keluarga □ lain-lain .....
pen Keyakinan terhadap hasil terapi : □ pasrah □ yakin sembuh, jika □ kontrol teratur
□ minum obat teratur □ lain-lain, sebutkan ................................................................
Aspek keyakinan yang perlu pertimbangan selama perawatan : □ tidak □ ada ,
Sebutkan .......................................................................................................................
2 Biacara : □ Normal □ Gangguan bicara, sejak .................................................................................................
.
3 Bahasa sehari-hari
. □ Indonesia, aktif/ pasif □ Daerah, sebutkan : ....................................................... aktif/ pasif
□ Inggris, aktif/ pasis □ Lain-lain, sebutkan : ....................................................... aktif/ pasif
□ Bahasa isyarat
4 Perlu Penerjemah □ Tida □ Ya, Sebutkan .........................................
.
5 Cara belajar yang disukai □ Menulis □ Membaca □ Diskusi
. □ Audio-visual/ gambar □ Demonstrasi
6 Tingkat Pendidikan □ TK □ SMA
. □ SD □ Akademi □ Lain-lain ................
□ SMP □ Sarjana
7 Hambatan belajat □ Tidak ada
. □ Ada : □ gangguan pendengaran □ nyeri/ tidak nyaman
□ motivasi □ gangguan penglihatan
□ hambatan bahasa □ emosi
□ hambatan bahasa □ takut □ tidak tertarik
□ gangguan kognitif □ lain-lain .............................................
8 Kesediaan menerima □ Ya □ Tidak
. informasi
9 Kebutuhan edukasi □ Diagnosa, penyeybab, tanda & gejala
. □ Obat-obatan yang didapat
□ Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif
□ Diet
□ Rehabilitasi Medik
□ Manajemen nyeri
□ Pencegahan risiko jatuh
□ Pencegahan, dan pengendalian infeksi
□ Psikologi
□ Kerohanian
□ Lain-lain
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Kebutuhan edukasi Pemberian edukasi
□ Diagnosa, penyeybab, tanda & gejala □ Dokter
□ Obat-obatan yang didapat □ Dokter □ Apoteker
□ Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif □ Dokter □ Perawat
□ Diet □ Dokter □ Dietisien
□ Rehabilitasi Medik □ Dokter □ Terapis
□ Manajemen nyeri □ Dokter □ Perawat □ Tim nyeri
□ Pencegahan risiko jatuh □ Dokter □ Perawat
□ Pencegahan, dan pengendalian infeksi □ Dokter □ Perawat
□ Psikologi □ Dokter □ Perawat □ Psikologi
□ Kerohanian □ Rohaniawan
□ Lain-lain ....................................................................... □ ..........................................................
Mengetahui, Yang melakukan pengkajian
Dokter Perawat
(____________________) (____________________)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RM. 3.15.2 Hal 1/2
Telepon/ Fax : 0276 325302
PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
No. RM : __________________________ Tanggal : ___________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ___________________
Metode & Tgl TTD & Nama TTD & Nama
No Penjelasan Evaluasi
Durasi Jam Pasien/ Keluarga Edukator
1. Medis
a. Penyakit, penyebab tanda dan
gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan
dan resikonya
d. Perkiraan biaya
e. Komplikasi yang mampu
terjadi
f. ...................................
2. Manajemen Nyeri Mampu Manajemen
a. Non farmakologi Point : a,b
1) Tehnik relaksasi (nafas
dalam)
2) Distraksi, dll
b. Farmakologi
3. Psikologis Mampu menjelaskan
a. Penerimaan penyakitnya Point : a, b, c, d
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yang
spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
e. ......................................
4. Keperawatan Mampu menjelaskan
a. Pendidikan tentang Point :
1) Cuci tangan a. 1), 2), 3), 4), 5), 6)
2) Risiko jatuh b.
3) Orientasi pasien baru c.
4) Administrasi obat d.
5) Penggunaan alat medis e.
b. Keamanan lingkungan
bermain Mampu
c. Perawatan yang diberikan Mendemonstrasikan
d. Alat-alat yang perlu disiapkan 1) Cuci tangan
di rumah 2) Penggunaan alat
e. Sumber-sumber pelayanan medis
f. ...........................................
5. Farmasi Mampu menjelaskan
a. Nama obat & kegunaannya Point : a, b, c, d, e, ef
b. Efek samping obat
c. Aturan pemakaian
d. Jumlah obat yang diberikan
e. Potensi interaksi antar obat
yang diresepkan
f. Potensi interaksi obat dengan
makanan
g. ............................................
6. Nutrisi Mampu menjelaskan
a. Status gizi Point : a, b, c, d,
b. Pelayanan makanan TS
c. Diet selama perawatan
d. Diet selama di rumah
e. ..........................................
7. Rehabilitasi Mampu menjelaskan
a. Fisioterapi &
b. Okupasi therapy mendemonstrasikan
c. Terapi wicara Point : a, b, c, d, e
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
f. ..........................................
Keterangan :
Kode Metode : Diskuski (D), Ceramah (C), Demonstrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktik Langsung (PL)
Tgl/ Pengkajian Ulang TTD & Nama TTD & nama
Profesi Materi Edukasi
Jam Kebutuhan Edukasi Pasien/Keluarga Edukator
RM. 3.15.2 Hal 2/2
Keterangan :
RM. 5.1(O),
Kode Metode : Diskuski (D), Ceramah (C), Demonstrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi Hal 1/2
Praktik Langsung (PL)
Telepon/ Fax : 0276 325302
INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
Nama Pasien : __________________________ Ruang : ________________
No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ________________
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima informasi/ Pemberi

Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi
(..........................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima informasi
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/
paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(..........................................)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
RM. 5.1 Hal 2/2
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya menyatakan setuju untuk dilaksanakan tindakan :
(Diisi data pasien)
Nama : ..........................................................................................................
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin : ............................................................................./ □ L □ P
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
persetujuan tindakan kedokteran karena alasan lain, sehingga tidak dapat menandatangani surat ini,
pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tanda tangan dari orang tua,
pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.
a. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (Di isi data petanggung jawab pasien)
Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
b. Saya menyatakan dapat menerima informasi dan mampu membuat keputusan untuk memberikan
persetujuan dilaksanakannya tindakan terhadap :
□ Istri □ Suami □Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-lain. .................................................
Nama : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Disetujui oleh pasien dan/ atau keluarnya.
Boyolali, .................... Pukul .................

(.........................................) (.........................................)
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang
Saksi I Saksi II
(.........................................) (.........................................)
RM. 5.2 Hal 1/2

Telepon/ Fax : 0276 325302
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT

No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ________________
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberian Informasi

Persetujuan*

2. Dasar Diagnosis
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
Lain-lain
berdiskusi
(..........................................)
(..........................................)
keluarga terdekat
RM. 5.2 Hal 2/2

RM. 5.3
Telepon/ Fax : 0276 325302
PERSETUJUAN
PENOLAKAN
TINDAKAN ANESTESI,
TINDAKANSEDASI
KEDOKTERAN
SEDANG DAN BERAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya menyatakan setuju menolak untukuntukdilaksanakan
dilaksanakan tindakan
tindakan : :
(Diisi data pasien)
Nama : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
2. Bila pasien berusia
berusia didibawah bawah2121tahun/ tahun/tidaktidakdapatdapat menerima
menerima informasi
informasi dandan tidaktidak
dapatdapat
persetujuan
persetujuan
karena alasan lain, sehingga
sehingga tidak tidak dapat
dapatmenandatangani
menandatanganisurat suratini, ini,pihak
pihakrumah rumahsakit sakitdapat
dapatmengambil
mengambil
kebijaksanaan dengan
dengan memperoleh
memperolehtanda tandatangan
tangandari dariorang
orang tua,tua,pasangan,
pasangan, anggota
anggota keluarga
keluargaterdekat
terdekat
atau wali dari pasien.
a. Saya
Sayayang
yangbertanda
bertandatangan tangandidibawahbawahini ini: :(Di
(Diisiisidata
datapetanggung
petanggungjawab jawabpasien)
pasien)
Nama : ....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
b. Saya
Sayamenyatakan
menyatakandapat dapat menerima
menerima informasi
informasi dan dan mampu
mampu membuat membuat keputusan
keputusan untuk memberikan
persetujuan
persetujuandilaksanakannya
dilaksanakannyatindakan tindakanterhadap
terhadap: :
□ Istri □ Suami □Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-lain. .............................................................
Nama : .....................................................................................................
No. Rekam Medis : ....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
3. Risiko
Saya memahami
dan Metode perlunya
Alternatif dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
a. Sayasaya,
kepada menyadari
termasukbahwa risiko pelayanan
dan komplikasi di rumah yangsakitmungkin ini merupakan
timbul. suatu tim (termasuk dokter dan
Sayaperawat
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
anestesi)
b. Saya keniscayaan,
bukanlah menyadari dan mengerti
melainkan sepenuhnya
sangat bergantung menjelaskan
kepada izin dokter Tuhan Yang spesialis
Mahaanestesi
Esa. bahwa jenis
pembiusan apapun yang dilakukan selalu mengandng beberapa konsekuensi dan risiko, risiko
potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekana darah, reaksi obat (alergi), henti jantung,
kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian, saya menyadari hal ini dan risiko
serta komplikasi lain yang mungkin terjadi
c. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktik ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu pasti
Boyolali, .................... Pukul .................
dan saya menyadari tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan
Yang menyatakan
dengan tindakan medis termasuk pembiusan
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi (.........................................)
yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu tangan Tanda kedokteran & Nama Terangilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
bukanlah
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Saksi IPukul .................
Boyolali, .................... Saksi II
(.........................................) (.........................................)
(.........................................) (.........................................)
Saksi I Saksi II
(.........................................) (.........................................)
RM. 6.1

Telepon / Fax : 0276 325302
FORMULIR PENANDAAN LOKASI (Pria)

No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ________________
Prosedur : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
(_____________________) (_____________________)
Tanda tangan & Nama terang pasien Tanda tangan & Nama terang pasien
RM. 6.2

Telepon/ Fax : 0276 325302
FORMULIR PENANDAAN LOKASI (Wanita)
No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ________________
Prosedur : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
(_____________________) (_____________________)
Tanda tangan & Nama terang pasien Tanda tangan & Nama terang pasien
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI RM. 7.1
Telepon/ Fax : 0276 325302
DAFTAR ISIAN KESELAMATAN OPERASI
(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
Nama Pasien : ______________________________ Dr. Bedah/ Assisten : __________________________ OK/ Urutan ke : ______________________
Tgl. Lahir/ Jenis Kel : ______________________________
No. RM : ______________________________ Dr. Anastesi : __________________________ Tanggal : ______________________
Alamat : ______________________________
______________________________ Scrub Nurse/ Circulating Nurse : __________________________ Jam : ______________________
Prosedur Operasi : __________________________

Sign-In Time-Out Sigh
DIISI OLEH PERAWAT DIISI OLEH PERAWAT SISKULER DIISI OLEH PERAWAT SISKULER/ ANESTESI
PERIODE SEBELUM PASIEN
PERIODE SEBELUM INDUKSI ANESTESI PERIODE SEBELUM INSISI KULIT
MENINGGALKAN RUANG OPERASI
1. Sudahkan pasien dikonfirmasi ulang identitas prosedur, 1. Konfoirmasi semua anggota tim, memperkenalkan nama dan 1. Perawat mengkonfirmasi secara verval
lokasi dan inform consent? tugasnya □ Nama prosedur tindakan
□ Sudah □ Belum □ sudah □ belum □ Apakah perhitungan jumlah instrumen, kasaa
2. Apakah sudah disetujuai 2. Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan dimana insisi akan dan jarum sudah tepat
□ Sudah □ Belum □ tidak perlu dilakukan □ Apakah specimen sudah diberikan label
3. Apakah mesin anestesi dan obat-obatan anestesi sudah □ sudah □ belum (nama pasien nomor registrasi
lengkap 3. Apakah obat prolaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya □ Apakah ada kesulitan dalam memakai
□ Sudah □ Belum □ sudah □ belum □ tidak perlu peralatan?
4. Apakah pulse oximetri sudah dipasang pada pasien dan 4. Mengantisipasi kejadian kritis :
berfungsi baik? Untuk dokter bedah : 2. Untuk dokter bedah, anestesi dan perawat
□ Sudah □ Belum □ Bagaimana langkah menghadapi keadaan kritis atau kejadian □ Apakah ada perhatian khusus untuk
5. Apakah pasien mempunyai : luas biasa? pemulihan dan penanganan pasien
a. Riwayat alegi? □ Ya □ Tidak □ Berapa lama untuk menangani kejadian tersebut
b. Kesulitan jalan nafas dan resiko aspirasi □ Bagaimana langkah untuk mengantisipasi perdarahan yang
□ Ya □ Tidak terjadi
c. Resiko perdarahan > 500 cc (7 cc/ kg/ BB untuk anak- Untuk dokter anestesi
anak □ Apakah pasien membutuhkan perhatian khusus?
□ ya dan perpasang IV line 2 jalur / CVP Untuk tim perawat
□ tidak □ Apakah peralatan sudah disterilisasi?
□ Apakah ada masalah diperalatan yang diperlukan
□ Apakah foto rontgen sudah dipasang
Tanggal : ____________________ Jam : ______________ Tanggal : ____________________ Jam : ______________ Tanggal : _____________ Jam : ______________
Nama : ____________________ Jam : ______________ Nama : ____________________ Jam : ______________ Nama : _____________ Jam : _____________
RM. 7.2

Telepon/ Fax : 0276 325302
LAPORAN TINDAKAN MEDIS
Nama Pasien : __________________________

Ruang : ________________
No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
Jam : ________________
__________________________
TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Leader :
Asisten : Asisten :
Perawat : Perawat :
Jaringan yang Di – Eksisi/ Insisi : Jenis Anestesi :
Pengambilan jaringan Dikirim ke PA :

□ Ya
□ Tidak
DIAONOSA PRE-OPERATIF ICD – X DIAGNOSA POST – OPERATIF ICD – X
KODE BILING NAMA TINDAKAN ICD – IX OPERATIF
1. Jumlah Pendarahan : _____________________________________________________

2. Penyulit yang ditemukan : _____________________________________________________
_____________________________________________________
3. Penemuan/ Laporan operasi :
(Jika perlu dapat dilanjutkan di halaman sebaliknya)
Ahli, _____________________
(____________________)
Tanda dan nama dokter
Banyaknya Tupress :
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

4. Yang bertanda tangan di bawah ini saya menyatakan menolak untuk dilaksanakan tindakan :
(Diisi data pasien)
Nama : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
penolakan tindakan kedokteran karena alasan lain, sehingga tidak dapat menandatangani surat ini,
pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tanda tangan dari orang tua,
pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.
c. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (Di isi data petanggung jawab pasien)
Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
d. Saya menyatakan dapat menerima informasi dan mampu membuat keputusan untuk memberikan
persetujuan dilaksanakannya tindakan terhadap :
□ Istri □ Suami □Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-lain. .................................................
Nama : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mumnkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Boyolali, .................... Pukul .................

(.........................................) (.........................................)
Saksi I Saksi II
(.........................................) (.........................................)
RM. 7.3

Telepon/ Fax : 0276 325302
RM. 3.16 PD
Telepon/ Fax : 0276 325302
FORMULIR PEMILIHAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : / *(Th / Bln / Hari) ( *Coret yang tidak perlu)
Alamat :
Hubungan dengan pasien :Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Lain-lain…………….(Lingkari yang dipilih)
Adalah keluarga pasien / penanggung jawab pasien , atas :
Nama Pasien :
No. CM :
Jenis Kelamin :
Umur : / *(Th / Bln / Hari) ( *Coret yang tidak perlu)
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab selama
dirawat selama di rawat di RSU Natalia Boyolali.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter.........................................Sebagai
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan se benar-benarnya.
Boyolali,.......................
Petugas Saya yang menyatakan
( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Saksi
( )
Nama dan Tanda Tangan
RM. 7.4
Telepon/ Fax : 0276 325302
PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
No. RM : __________________________ Tanggal : ________________
Alamat : __________________________
__________________________ Jam : ________________
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberian Informasi

Persetujuan*

2. Dasar Diagnosis
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
Lain-lain
berdiskusi
(..........................................)
(..........................................)
keluarga terdekat
RM. 7.5

Telepon/ Fax : 0276 325302
PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN Terhadap
Nama :
No. CM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Boyolali, tanggal. Pukul
Yang Menyatakan* Saksi
( ) ( ) ( )

Form - Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form - Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM. 1.

SERTIFIKAT MEDIS KEMATIAN

No. Rekam Medis : Nomor Urut Pencatatan :

III. Penyebab Kematian

IV. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari salah satu)

Nama anak : .............................................................. Kelas : ................................... Kamar : .............................

RM. 9.1 Hal 2/2

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

Nama Ibu : ................................... Umur : ..................... G : ................... P : ................. A . ...........

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Seksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ............................................................................................

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS

Yang menyerahkan Mengetahui Yang menerima

(......................................) (......................................) (......................................)

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI FORM. HPK

INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

B. Kewajiban pasien/ keluarga

Boyolali, .................... jam ......

Bertindak atas nama pasien : (Diisi data identitas pasien)

Boyolali, ................ jam ............

Kode RM: 2018 Rev. 1

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Boyolali, .................... jam ......

Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda

Dokter yang mengirim : ______________________________________________________

Perubahan Alamat : I ______________________________________________________

DIISI OLEH PERAWAT

ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN MEDIS

DIISI OLEH DOKTER

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD

0 – < 1 bulan 1 bulan – 3 Tahun COMFORT SCALE

ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

TGL NAMA &

TGL NAMA &

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

PENEMPELAN SALINAN RESEP

LEMBAR PERTAMA TEMPEL DISINI

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Mengetahui, Yang Melakukan Pengkajian

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

DIISI OLEH DOKTER

RM. 8.1 Hal 2/2

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

DIISI OLEH DOKTER

13. PROGNOSIS : _____________________________________________________________________

DIISI OLEH DOKTER

RM. 8.2 Hal 1/2

DIISI OLEH PERAWAT

DIISI OLEH PERAWAT

Rencana kontrol selanjutnya

Diserahkan oleh, Diterima oleh,

DIISI OLEH DOKTER

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ KELUARGA

(_) (_) RM .3.10

Boyolali, Jam : __

Nama Pasien : __________ Ruang :