Anda di halaman 1dari 1

RSU SAMARITAN

Jl. Towua No. 77 Palu


Telp/Fax. (0451) 4010925
Email : rssamaritanpalu@gmail.com
RM 1

SURAT MASUK PERAWATAN

NO. RM :

Ruangan : ………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Tetap / Sementara : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin* : Laki – Laki Perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Dikirim Oleh : ………………………………………………………………………………………………………

Palu, …………………………………………

Dokter IGD

(……………………………………………………..)

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom yang dipilih Rev / 01 / 2018

Anda mungkin juga menyukai