RSU.

SAMARITAN
RUANGAN : .. HARI: .. TANGGAL: . SAMPAI JAM:
PENDERITA MASUK RAWAT INAP
PASIEN MASUK PENDERITA PINDAHAN DARI RUANG LAIN
DARI RU /
NO NO. RM NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KELAS NO. RM NAMA PASIEN KELAS DIAGNOSA
KELAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENDERITA KELUAR RUANGAN

REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
PASIEN DIPINDAHKAN KERUANGAN LAIN

NO NO.RM NAMA PASIEN KE. RU/ NO RESUME UMUM BPJS JUMLAH

KELAS
1 1 PASIEN AWAL
2 2 PASIEN MASUK
3 3 PASIEN PINDAHAN
4 4 TOTAL PASIEN DIRAWAT
5 5 PASIEN DIIZINKAN PULANG
6 6 PASIEN DIRUJUK
7 7 PASIEN PINDAH RS. LAIN
8 8 PASIEN PULANG PAKSA
9 9 TOTAL PASIEN KELUAR HIDUP
10 10 MATI KURANG DARI 48 JAM
11 11 MATI LEBIH DARI 48 JAM
12 TOTAL PASIEN KELUAR MATI

PENDERITA KELUAR RUANGAN

KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR MATI
NO NO.RM NAMA PASIEN UMUR TGL MASUK RS. KE PULANG DIAGNOSA
PULANG DIRUJUK MATI MATI
RS. LAIN PAKSA < 48 JAM > 48 JAM
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

PALU,
KEPALA BANGSAL / KOOR
KET

KET